Strajk rezydentów i reforma służby zdrowia

 

Kiedy ludzie w nieskrępowany sposób wchodzą ze sobą w dobrowolne interakcje i wymieniają się usługami lub dobrami – pojawia się mechanizm cenowy. Pensja to cena za nasze usługi, którą są w stanie zaoferować pozostali uczestnicy wymian (konsumenci, albo pośrednik w osobie pracodawcy). W takich warunkach negocjacje cenowe odbywają się codziennie wraz z suwerennymi decyzjami konsumentów, pracowników i pracodawców. Państwowa służba zdrowia opiera się na zupełnie innych zasadach. System jest zarządzany metodami politycznymi. Środki dzięki, którym istnieje są odbierane obywatelom pod groźbą zastosowania przemocy, a następnie rozdzielane przez państwowych urzędników. Nie mają miejsca dobrowolne wymiany, a system cenowy nie funkcjonuje lub jest silnie zniekształcony przez obowiązujące regulacje. W związku z tym negocjacje cenowe nie odbywają się między suwerennymi konsumentami, pracodawcami i pracownikami – zamiast tego przenoszą się na ulice, pierwsze strony gazet i główne wydania dzienników telewizyjnych.

Negocjacja zachodzi w tym przypadku między monopolistycznym płatnikiem (politykami i urzędnikami, którzy dysponują zrabowanymi zasobami), a pracownikami. W systemie dobrowolnych wymian przedmiotem negocjacji jest zawsze indywidualna pensja konkretnego pracownika. W systemie państwowym przedmiotem negocjacji jest zupełnie sztuczny twór nazywany „pensją rezydenta”. Należałoby zadać pytanie, czy pensja konkretnej jednostki (w tym wypadku lekarza rezydenta) jest niższa czy wyższa od pensji, która ustaliłaby w przypadku tej jednostki w systemie nieskrępowanych wymian. Na to pytanie również nie można odpowiedzieć z całą pewnością (nie wiemy jakie decyzje będą podejmowali konsumenci). W moim odczuciu możemy jednak zaryzykować twierdzenie, że jest bardzo prawdopodobnym, iż wielu lekarzy rezydentów po 6 latach edukacji, 13 miesięcznym stażu i kilku latach bardzo obciążającej pracy, w ekstremalnym wymiarze godzinowym, w kraju w którym na 1000 mieszkańców przypada najmniej lekarzy w Europie, zarabia znacznie mniej, niż zarobiliby w systemie dobrowolnych wymian. Trudno się więc dziwić – przynajmniej w przypadku wielu z nich – poczuciu krzywdy i poczuciu bycia traktowanym instrumentalnie, jak trybik w bezdusznym, patologicznym systemie (przy braku realnej alternatywy), który skazuje pacjentów na niepotrzebne cierpienie i często odziera relację lekarza z pacjentem ze wszystkiego co ludzkie. Trudno mieć pretensje, że rezydenci domagają się swego, często traktując protest jako przedostatni krok przed wyjazdem z Polski. Nie obwiniajmy ludzi, obwiniajmy państwo, czyli bastiatowską wielkę fikcję, dzięki której każdy usiłuje żyć kosztem innych.

Czy w polskiej służbie zdrowia brakuje podstawowego sprzętu? Tak. Czy dzienne stawki żywieniowe w polskich szpitalach państwowych wynoszą ok. 4 – 10 zł? To wszystko prawda. W państwowej służbie zdrowia pieniędzy brakuje niemal na wszystko. Według danych OECD w Polsce w 2013 roku wydatki na służbę zdrowia wynosiły łącznie 6,5% z czego 4,6% w ramach systemu państwowego, a 1,9% wydawaliśmy na leczenie prywatnie. Stowarzyszenie Rezydentów proponuje zwiększenie wydatków na państwową służbę zdrowia do 6,8%. Zauważmy, że można przez to rozumieć dwa zupełnie różne postulaty o fundamentalnie innym znaczeniu moralnym:

1) wzrost wydatków na państwową służbę zdrowia kosztem uszczuplenia innych wydatków państwa

2) wzrost wydatków na państwową służbę zdrowia kosztem obciążenia społeczeństwa kolejnymi przymusowymi daninami

Biorąc pod uwagę rozwiązanie pierwsze – nawoływanie do tego, żeby rząd zamiast wydawać zrabowane od społeczeństwa środki na sowite wypłaty dla członków rad nadzorczych państwowych spółek przeznaczył je na służbę zdrowia jest godne pochwały. Nie jest również niczym złym uważać, że normalny obiad w szpitalu (a nie ziemniak z ogórkiem kiszonym) jest znacznie ważniejszy, niż dofinansowanie dla telewizji publicznej, dotacje do państwowych filmów, czy właściwie dowolne inne sposoby wydawania tych środków przez państwo. Sytuacja ma się jednak zupełnie inaczej w przypadku rozwiązania drugiego (tj. celowego zwiększenia obciążeń podatkowych). Warto zauważyć, że jeśli jednostka nie będzie chciała oddać państwu dodatkowej części swoich dochodów to zostanie obciążona karą pieniężną. Jeśli odmówi jej zapłacenia – zostanie uwięziona. Gdy będzie próbowała obronić się przed uwięzieniem z karabinem w ręku to może nawet ponieść śmierć (!). Pobór podatków jest więc oparty na inicjowaniu fizycznej przemocy względem jednostki. By wybudować szpital państwo musi najpierw obrabować społeczeństwo. Za każdym razem, gdy ktoś nawołuje, by państwo zwiększyło w ten sposób finansowanie służby zdrowia, nawołuje, by państwo odebrało, używając przemocy, jeszcze większą część dóbr, które prawomocnie należą się jednostkom. Chcąc zastosować te same zasady moralne dla wszystkich – jeśli żadna osoba nie może kraść pieniędzy drugiej osobie, to rząd (który jest złożony wyłącznie z konkretnych osób) również nie powinien mieć do tego prawa.

Rzadko wspomina się o tym, że prywatne wydatki na leczenie systematycznie rosną. Od stycznia do końca września 2016 r. na zakup prywatnej polisy zdecydowało się aż o 30 proc. więcej Polaków niż rok wcześniej. Dodatkowo o jedną piątą więcej ubezpieczeń wykupili nam pracodawcy. W sumie w pierwszych trzech kwartałach 2016 r. z prywatnych polis zdrowotnych korzystało 1,76 mln Polaków.

Rozwiązanie pierwsze (przesunięcie wydatków rządowych) nie umniejsza ilości środków, którymi dysponuje społeczeństwo, nie będzie więc miało tak negatywnego wpływu na obszar dobrowolnych wymian w zakresie ubezpieczeń oraz usług medycznych, jak rozwiązanie drugie (obszar dobrowolnych wymian posiada szereg przewag praktycznych w stosunku do państwowego systemu nakazowo-rozdzielczego).

Według raportu Euro Health Consumer Index 2016 w Polsce dostępność do usług medycznych jest najniższa w Europie. Co ciekawe, ostatnie miejsce razem z Polską, w kategorii dostępności usług i to mimo gigantycznych nakładów zajmuje Szwecja. Ta ostatnia w sumarycznym zestawieniu zajęła miejsce 12 (gdy już pacjent wyczeka swoje – będzie całkiem zadowolony), podczas gdy Polska zajęła miejsce 30 na 35 państw.  Również poza Europą nie trudno o przykład państwa, które przeznacza olbrzymie środki na leczenie z fatalnym rezultatem. W Kanadzie w 2011 roku państwo przeznaczało na służbę zdrowia 7% PKB (razem z wydatkami prywatnymi było to 10,6%) co nie zmieniało faktu, że jedna czwarta kanadyjskich pacjentów czekała na operację średnio cztery miesiące i dłużej. Według Instytutu Frasera samo stanie w kolejkach w czasie tygodnia pracy kosztowało Kanadyjczyków w 2016 r. 1,7 mld CAD. To aż 1759 CAD na każdego z ponad 973 tys. Kanadyjczyków, którzy czekali na pomoc medyczną. Pokazuje to, że przeznaczanie coraz większych środków z budżetu państwa wielu problemów po prostu nie rozwiązuje. Problemy służby zdrowia nie są też problemem specyficznie polskim – etatystyczne systemy służby opieki zdrowotnej radzą sobie różnie, ale opieka zdrowotna nadal pozostaje bardzo ważnym tematem do dyskusji na temat kolejnych reform w wielu krajach. Zauważmy, że kolejne reformy są de facto aktem przyznania, że dotychczasowe rozwiązania nie funkcjonują wystarczająco dobrze.

Gruntowna i rzeczywista reforma służby zdrowia, dająca naprawdę wymierną zmianę musiałaby prawdopodobnie obejmować elementy, które na dzień dzisiejszy (być może sytuacja ta ulegnie kiedyś zmianie) nie dość, że nie funkcjonują nigdzie na świecie, są radykalne, wymagają pogłębionych analiz i dalszych, szczegółowych badań, a także są bardzo trudne do przeprowadzenia z następujących przyczyn:
– istnienie zjawiska racjonalnej ignorancji wśród jednostek tworzących opinię publiczną, a także istnienie rozmaitych błędów poznawczych oraz rozmaitych zjawisk psychologicznych, jak chociażby „status quo”
– istnienie grup interesu wpływających na kształt obecnej służby zdrowia i efekt gapowicza
– ze względu na dominującą obecnie narrację medialną oraz ideologię
– nieuzasadniony lęk opinii publicznej o wpływ ewentualnych reform na sytuację najuboższych (gdyby rzeczywiście byłby to istotny problem, można by wprowadzić dowolną reformę służby zdrowia oraz dokonać programu redystrybucji środków finansowych do najuboższych w postaci bonów zdrowotnych lub pieniędzy – nie musimy wszyscy jeść w systemie państwowych stołówek, tylko dlatego, że części społeczeństwa nie stać na żywność).

Ciekawą propozycję reformy w artykule „Cztery kroki do naprawy służby zdrowia” zaproponował profesor ekonomii Hans Herman Hoppe. Przedstawił on szkicowy zarys najważniejszych elementów gruntownej reformy służby zdrowia. Pozwoliłem sobie nieco rozwinąć i zmodyfikować najważniejsze z nich, tak aby były one bardziej zrozumiałe dla czytelnika.

• Likwidacja wymogów posiadania egzekwowanych przy użyciu państwowego przymusu licencji (ale nie licencji jako takich!)  przez szkoły medyczne, szpitale, apteki, lekarzy i inny personel medyczny. Spowodowałoby to natychmiastowy wzrost podaży usług, spadek cen oraz pojawiłaby się większa różnorodność usług w zakresie opieki zdrowotnej. Konkurujące ze sobą, dobrowolne agencje akredytacyjne zajęłyby miejsce rządowych, przymusowych licencji, jeśli producenci opieki zdrowotnej uznaliby, że takie akredytacje polepszą ich reputację, że konsumenci zwracają uwagę na reputację i będą skłonni za nią zapłacić (konkurencja w zakresie instytucji przyznających licencje medyczne). Porzucenie fałszywej teorii zakładającej, że może istnieć jeden ogólnokrajowy standard usług medycznych, spowoduje  zwiększenie wydatków na poszukiwanie informacji i przyczyni się do bardziej dyskryminujących wyborów dostawców usług medycznych.
• Eliminacja wszelkich rządowych restrykcji na produkcję i sprzedaż produktów farmaceutycznych i sprzętu medycznego spowoduje znaczne obniżenie cen leków, oraz sprzętu medycznego. Koszty i ceny spadłyby a na rynku wcześniej pojawiałyby się  lepsze produkty o większej różnorodności. Rynek zmusiłby konsumentów do działania według własnej, a nie rządowej oceny ryzyka. Konkurujący ze sobą producenci i sprzedawcy leków i wyposażenia wprowadziliby lepsze instrukcje i gwarancje, by zabezpieczyć się przed pozwami i przyciągnąć klientów.
• Deregulacja branży ubezpieczeń na zdrowie mogłaby stworzyć takie warunki instytucjonalne, w których koszty działań, które są uważane za szkodliwe dla zdrowia (np. palenie, otyłość, ryzykowne zachowania seksualne, unikanie szczepień ochronnych) ponosiłyby jednostki, a nie całe społeczeństwo (internalizacja kosztów zewnętrznych działań jednostek). W takich warunkach zachowania szkodliwe dla zdrowia stawałyby się mniej rozpowszechnione, co umożliwiałoby obniżanie kosztów leczenia i składek ubezpieczeniowych.

O ile rzeczywiście propozycje takie, jak ta profesora Hoppego mogą się wydawać kontrowersyjne i trudno byłoby przyjmować je za dobrą monetę, „na wiarę”, bez dyskusji i omówienia wielu szczegółowych kwestii to warto, żeby również one znalazły należne im miejsce w debacie publicznej.

Mając na uwadze to, że radykalne reformy w obecnej sytuacji społeczno-politycznej-ekonomicznej są skrajnie trudne do przeprowadzenia warto przyglądać się państwom, w które zostały wyróżnione przez autorów Euro Health Consumer Index 2016 za najwyższy stosunek efektów do kosztów (tzw. „Bang-for-the-Buck adjusted Index”) są to:
– Czechy (miejsce 13 w zestawieniu sumarycznym, wyprzedzając na przykład Wielką Brytanię);
– Słowenia (miejsce 16)
– Estonia (miejsce 17 w zestawieniu sumarycznym, wyprzedzając na przykład Hiszpanię).

Z całą pewnością wśród rozwiązań, które zastosowano w tych państwach są takie, które mogłyby poprawić nieco sytuację w Polsce. Wśród najbardziej interesujących jest wprowadzenie w Czechach opłat za wizytę u lekarza, przyjazd karetki i pobyt w szpitalu – „Poplatky za zdravi”. Co prawda opłaty te są niewielkie, ale nie trafiają do wspólnego budżetu służby zdrowia – zostają w tych placówkach, w których dokonano opłaty. Wprowadzenie takich drobnych opłat pozwoliło wyeliminować lub ograniczyć sytuacje, w których gabinety lekarzy oblegane są przez pacjentów nie wymagających zupełnie pomocy medycznej.

Cz rzeczywiście jesteśmy skazani, żeby myśleć jedynie o systemie, w którym nie będzie „aż tak źle”? Wygląda na to, że po wielu latach ciągłych reform proponowanych przez polityków, straciliśmy wiarę w to, że opieka medyczna na prawdę może być nowoczesna, wysokiej jakości, dostosowana do naszych preferencji i możliwości jakie przynosi XXI wiek.

Źródła:
http://www.oecd-ilibrary.org/sites/health_glance-2015-en/09/01/g9-01.html
https://pl.tradingeconomics.com/poland/gdp-per-capita-ppp
https://stanislawwojtowicz.pl/2017/10/libertarianska-krytyka-panstwa/
https://stanislawwojtowicz.pl/2016/04/dobra-publiczne/
https://stanislawwojtowicz.pl/2016/04/racjonalnaignorancja/
http://wyborcza.pl/7,155287,21408925,miliony-polakow-kupuje-ubezpieczenia-i-leczy-sie-prywatnie.html
https://pl.wikipedia.org/wiki/Status_quo_(psychologia)
http://mises.pl/blog/2010/01/18/h-h-hoppe-cztery-kroki-do-naprawy-sluzby-zdrowia/
http://forsal.pl/artykuly/718316,opieka-medyczna-w-kanadzie-za-darmo-ale-w-gigantycznych-kolejkach.html
https://www.fraserinstitute.org/studies/private-cost-of-public-queues-for-medically-necessary-care-2017

Materiał o wprowadzeniu w Czechach opłat za wizytę u lekarza, przyjazd karetki i pobyt w szpitalu – „Poplatky za zdravi”: https://www.tvn24.pl/czarno-…/poplatky-za-zdravi,310845.html

A tutaj artykuły o Słowenii i Estonii:
http://www.oil.org.pl/…/gaze…/numery/n2013/n201304/n20130419
http://www.oil.org.pl/…/gaze…/numery/n2012/n201209/n20120917

Całość raportu można znaleźć tutaj: https://healthpowerhouse.com/…/EHCI_20…/EHCI_2016_report.pdf