Funkcja informacji medycznej

36332397-cartoon-lekarza-pracujacego-za-stosy-papierow-on-lub-ona-chce-pacjenci-mogli-zobaczyc-jego-usmiech

Interakcja między lekarzem, a pacjentem to w dużej mierze proces wymiany informacji. Pacjent dostarcza łatwo dających się określić i opisać danych dotyczących objawów, wywiadu chorobowego, czy rodzinnego oraz mniej określonych takich jak wierzenia, motywacje i wzory zachowań chorego. Lekarz dokonuje analizy, stawia diagnozę i proponuje plan leczenia. Przez większość ludzkiej historii wymiana ta odbywała się na szczeblu prywatnym, a subiektywne zadowolenie pacjenta było główną determinantą sukcesu medycznego.

Od XX wieku możemy zaobserwować stopniową tendencję do spadku wagi jaką przykłada się do samej satysfakcji pacjenta. Pojawiła się „trzecia strona” z jej siłą przymusu zarówno nad pacjentem jak i lekarzem, która coraz bardziej ingeruje w ten ważny proces wymiany informacji. Zadowolenie oczekiwań konkretnego pacjenta stało się mniej istotne niż spełnianie wymagań władz, które jak twierdzą, są zainteresowane dobrostanem pacjenta i roszczą sobie prawo by go reprezentować. Odkąd lekarz staje się coraz bardziej odpowiedzialny przed regulującym organem rządowym, to nieuchronnie staje się mniej odpowiedzialny przed pacjentem. Wzrost wymagań w zakresie transferu informacji o pacjencie i lekarzu  do organów centralnych powoduje zepchnięcie komunikacji lekarz-pacjent na drugi plan.

Taka biurokratyczna przemiana przejawia się również na poziomie symbolicznym i językowym. Z mocy ustawy w miejsce lekarza wprowadzono świadczeniodawcę, a w miejsce pacjenta świadczeniobiorcę. Zamiast leczenia mamy dzisiaj „realizację procedur”.

Lekarze nieustannie zmagają się z niezwykle trudnym wyzwaniem upchnięcia całego niezwykle skomplikowanego i złożonego procesu decyzyjnego w krótki raport dla urzędniczych organów kontrolnych. Z powodu samej natury informacji medycznej bardzo istotne jej fragmenty nie będą nigdy komunikowalne. Pośrednicy rządowych agencji padają ofiarą fatalnego złudzenia. Ryzy statystycznych agregatów, które spływają do ich biur – liczby niepożądanych reakcji po lekach, błędów medycznych, odsetek nierozpoznanej cukrzycy, średnia długość pobytu w szpitalu pacjentów z niewydolnością serca przyczyniają się do wykształcenia przekonania, że te objętościowe strumienie informacji dostarczają istotnej wiedzy, która uprawomocnia nieustanną kontrolę.

Bardzo często na podstawie tych danych wyciągane są potępiające wnioski, które wskazują na zaniedbane obszary opieki zdrowotnej, które należy poprawić. O ile czasami rzeczywiście istnieją racjonalne możliwości poprawy, to zazwyczaj metody sprowadzają się do dodatkowej kontroli i  zaleceń, których nieprzestrzeganie grozi pozwami sądowymi i sankcjami karnymi.

Zwolennicy centralizacji łatwo zapominają, że niuanse związane z każdym pacjentem uniemożliwiają bardzo sztywne trzymanie się wielu standardów leczenia. Wolnorynkowa medycyna ma tę zaletę, że w wyniku nieustannego działania sił konkurencji zawsze będzie miała na uwadze, że badania na wielkich grupach ludzi odkrywają przed nami to, co wspólne, ale w praktycznym zastosowaniu – różne subtelne, trudno uchwytne szczegóły okazują się o wiele bardziej istotne.

Lekarz musi zdecydować, które z badań najlepiej pasuje do konkretnego pacjenta. Jeśli, istotne we wszystkich innych warunkach badanie obejmuje akurat niewiele kobiet, ale dzisiejsza pacjentka jest kobietą, czy badanie to może mieć zastosowanie? Być może pacjent ma jedno ze wskazań do obniżenia cholesterolu statynami, ale w jego przypadku wniesie to minimalną korzyść zdrowotną, poza tym pacjent ma trudności finansowe i wykupienie leków będzie dla niego sporym problemem – lekarz w takim wypadku doradzi rezygnację z tych najmniej potrzebnych leków. Fakt, że każda terapia medyczna pociąga za sobą ograniczenie dostępności do innych dóbr jest być może niepopularny. Każda usługa medyczna konkuruje jednak z innymi medycznymi i niemedycznymi dobrami i usługami, które także mogą przyczyniać się do poprawy zdrowia danej osoby. Zasoby poświęcane na leki mogę przecież zostać wykorzystane na zakup nieco bezpieczniejszego samochodu, wykrywacza czadu, lepszy wózek inwalidzki, nieco nowocześniejszą protezę, poręcz na przeciwko schodów albo częstsze wizyty u dentysty. Więcej na ten temat przeczytasz tutaj.

Zwolennicy centralizacji w medycynie muszą się zmierzyć z problemem niedoboru wiedzy, który niektórzy ekonomiści prześledzili docierając aż do rozważań na temat natury wiedzy samej w sobie. Sześć dekad temu ekonomista Friedrich A. Hayek zauważył, że problem komunikowania istotnych informacji centralnemu ekonomicznemu planiście jest najprawdopodobniej nierozwiązywalny, ponieważ większość mających znaczenie informacji jest najczęściej tego rodzaju, że nie może być spisana i transmitowana do centralnego biura.

Hayek wskazuje, że nikt nie posiądzie nigdy wszystkich istotnych informacji ani nie będzie miał pewności co do indywidualnych preferencji. Nadmiernie zachęceni przez obszerne woluminy zagregowanych statystyk oraz strumienie rozmaitych danych, pracownicy centrów kontroli nie zdają sobie sprawy z daleko idących ograniczeń wyrastających z ignorowania lokalnych szczegółów.

Na przykład, centralny kontroler może wiedzieć, że inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) są skuteczne w kontroli niewydolności serca, ale nie wie, że 20 lat doświadczenia z panią Kowalską pokazuje, że w żadnym wypadku nie jest ona w stanie dopilnować schematu leczenia obejmującego więcej niż trzy leki. Bierze już trzy inne leki, nawet ważniejsze niż inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i nie ma żadnego odpowiedzialnego członka rodziny, by przyszedł jej z pomocą i pomógł odpowiednio dobrać tabletki. Jej niewydolność serca nie powoduje objawów i nie jest teraz największym problemem.

Nie zmienia to oczywiście faktu, że  informacje gromadzone w ośrodkach naukowych są bardzo użyteczne. Organy zdrowia publicznego mogą dzięki nim zbierać dane epidemiczne, które są zbyt rozrzucone w czasie i przestrzeni, żeby pojedynczy lekarz mógł je zarejestrować. Informacja o tej populacyjnej perspektywie może być przekazana z powrotem do lekarza-praktyka z korzyścią dla wszystkich pacjentów.

Austriacki ekonomista Ludwig von Mises pisał że biurokracja nie jest w stanie skupić się na specyficznych, ale bardzo istotnych szczegółach oraz jest niezdolna do odczytywania informacji o tym czy odniosła sukces [1]. Na rynku to zysk i strata informują czy potrzeby klientów zostały zaspokojone. Kiedy rynek zostaje zastąpiony przez państwo, zysk nie jest już kryterium sukcesu i pojawiają się nierozwiązywalne konflikty dotyczące tego jak wykorzystać zawsze ograniczone zasoby. Biurokracja nie jest odrębnym problemem, ale zwykłą konsekwencją przyznania państwu nadmiernych kompetencji.

Mises pisze, że zarządzanie aparatem rządowym po prostu wymaga metod biurokratycznych. To co wielu ludzi postrzega dzisiaj jako zło, to nie biurokracja jako taka, ale ekspansja sfer, dla których biurokratyczne zarządzanie jest normalnym sposobem działania. Administracja publiczna, posługiwanie się rządowym aparatem przymusu, z natury musi być formalistyczna i biurokratyczna. Nie jest możliwe przeprowadzenie reformy, która usunie cechy biurokratyczne z rządowych biur. Zupełnie bezskuteczne jest obwinianie urzędników ich za powolność i niedbałość. Na próżno możemy narzekać na fakt, że pracowitość, dokładność z jaką przeciętny urząd wykonuje swoją pracę, z zasady stoi dużo niżej niż przeciętna w prywatnym biznesie.

W warunkach nieobecności niekwestionowanej miary sukcesu i porażki jest praktycznie niemożliwe by znaleźć odpowiednie z zachęty do najwyższego wysiłku, które z łatwością dostarcza system cenowy oparty na poszukiwaniu zysku. Krytykowanie pedantycznych biurokratów za sztywne trzymanie się zasad i regulacji jest po prostu pozbawione sensu. Takie zasady są nieodzowne, by publiczna administracja nie wyślizgnęła się zupełnie z rąk najwyższych jej przedstawicieli i nie zdegenerowała, do stanu, w którym zwykli urzędnicy działają na własną rękę. Co więcej takie zasady są jedynym narzędziem, które może przyznać prawu status nadrzędny w sprawach publicznych i chronią obywateli przez despotycznością i arbitralnością.

Opisany przez von Misesa model biurokratycznego zarządzania, coraz lepiej stosuje się do rzeczywistości z jaką spotykamy się dzisiaj w służbie zdrowia przede wszystkim dlatego, że medycyna przestaje być układem zawartym między lekarzem i pacjentem dla zysku obu stron, a rząd stał się zarówno płatnikiem jak kontrolerem.

W poszukiwaniu miar sukcesu i porażki, rządowi kontrolerzy rzucają się na wszystko co mierzalne. Pomimo tego, nigdy nie będą w stanie wyłapać krytycznych wskazówek dotyczących satysfakcji pacjenta, które na rynku są dostarczane w formie dowodów pieniężnych. To co mierzalne i komunikowalne dla organów kontroli, niekoniecznie jest tym samym, co najważniejsze dla pacjenta i jakości opieki medycznej. To co liczy się najbardziej dla pacjenta, zwyczajnie nie chce się urzędowemu zliczaniu poddawać.

Co więcej, kiedy lekarz wykonuje to, co niezwykle istotne i niemierzalne, często odnosi porażkę na polu spraw  banalnych, ale łatwo komunikowalnych. W oczach organu kontrolnego praca takiego lekarza jest wybrakowana. Z drugiej strony kiedy lekarz przystosowuje swoje podejście medyczne w ten sposób, by zadowolić organy kontrolne, zwykle jest zmuszony pozostawić swojego pacjenta bez należytej uwagi, której chory człowiek potrzebuje i pożąda. Z im większą siłą występuje kontroler, tym bardziej lekarz będzie skłonny do zadowalania kontrolera, niż pacjenta.

Tu właśnie mają swoje źródło tragiczne absurdy. Dla przykładu – rodzina przy łóżku umierającego pacjenta w ostatnich dniach opieki paliatywnej i pielęgniarka dopytująca czy pacjent był kiedyś szczepiony przeciwko grypie. Urząd kontrolny dostrzegł, że duży odsetek pacjentów z chorobami dróg oddechowych zostaje wypisany bez żadnej dokumentacji dotyczącej tego środka prewencyjnego. Szpital jest przywoływany do porządku i broni się wprowadzając procedurę obowiązkowego pytania pacjentów. Rodzina jest zmieszana i zdezorientowana podwójnym przekazem co do przewidywanych szans na przeżycie. Pielęgniarka działa w ten sposób, bo nie chce źle wypaść w razie audytu. Potrzeba pacjenta i jego rodziny muszą iść w odstawkę.

W dobie kultu nauki, twierdzenie, że wiedza naukowa nie jest sumą całej wiedzy brzmi jak herezji. Chwila zastanowienia pozwoli dostrzec, że niewątpliwie istnieje bardzo istotna, ale niezorganizowana wiedza, która nie może być nazwana naukową w ścisłym znaczeniu tego słowa – wiedza szczególnych okoliczności czasu i miejsca. Jeśli tak, to praktycznie każda jednostka ma pewną przewagę nad innymi, ponieważ posiada unikatowe informacje, z których może skorzystać jeśli tylko podejmowanie decyzji pozostawi się jej, albo podejmuje się je przy aktywnej współpracy tej jednostki. Lekarz, którego dany pacjent zna od wielu lat, którego z pacjentem łączą lata owocnej współpracy może być tak samo, albo i gorzej opłacany niż lekarz, który spotyka się z pacjentem drugi raz. Na wolnym rynku pacjent prawdopodobnie ceniłby tego pierwszego znacznie wyżej.

W rzeczywistości, w której wiedza na temat istotnych faktów jest rozproszona pośród wielu ludzi, system cenowy działa koordynując oddzielne działania różnych ludzi, w taki sam sposób w jaki indywidualne preferencje koordynują działania jednostki.

Hayek w swojej pracy „Wykorzystanie wiedzy w społeczeństwie” [2] pisał: „Zdumiewający jest fakt, że tego rodzaju wiedza jest dziś powszechnie traktowana z pewnego rodzaju pogardą i że każdy, kto dzięki niej uzyskuje jakąś przewagę nad kimś lepiej wyposażonym w wiedzę teoretyczną czy techniczną, jest niemal podejrzewany o niegodziwe postępowanie.”

Do zawodów medycznych perfekcyjnie odnoszą się również słowa Hayeka: „Wystarczy, jeśli przypomnimy sobie, ile musieliśmy nauczyć się po ukończeniu szkolenia teoretycznego, jak wielką część życia zawodowego spędzamy na nauce wykonywania poszczególnych zadań i jak wartościowym atutem w całej drodze przez życie jest dla nas wiedza o ludziach, lokalnych warunkach i konkretnych okolicznościach.”

Oczywiście celem tego artykułu nie było dowodzenie, że nic nie da się zrobić. Z pewnością wiele rzeczy można i trzeba poprawić. Należy jednak zdawać sobie sprawę z tego, że w systemie, który nie jest oparty na zdrowych podstawach wszelkie reformy będą bardzo trudne, a opisane  tu mechanizmy będą wytwarzać nieustanną tendencję do formalizmu i biurokratyzmu. Ostateczne, rozliczanie słów zapisanych w dokumentach, a nie międzyosobowej relacji, w konkretnych warunkach miejsca i czasu musi niestety prowadzić do medycyny drugiej kategorii.

Wpis na podstawie fragmentów pracy Medical Information and Bureaucracy: F. A. Hayek and the Use of Medical Knowledge; Journal of American Physicians and Surgeons,Volume 10, Number 3 Fall 2005; autorstwa:
Hilton P. Terrell, M.D., Ph.D. (Assistant Professor of Family Medicine, McLeod Family Medicine Center, McLeod Health, 555 East Cheves Street, Florence, SC 29506);
Timothy D. Terrell, Ph.D. (teaches economics at a small liberal arts college in South Carolina).

  1. Ludwig von Mieses „Biurokracja”
  2. Friedrich August von Hayek „Indywidualizm i porządek ekonomiczny”
Reklamy

Skomentuj

Wprowadź swoje dane lub kliknij jedną z tych ikon, aby się zalogować:

Logo WordPress.com

Komentujesz korzystając z konta WordPress.com. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Google

Komentujesz korzystając z konta Google. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie z Twittera

Komentujesz korzystając z konta Twitter. Wyloguj /  Zmień )

Zdjęcie na Facebooku

Komentujesz korzystając z konta Facebook. Wyloguj /  Zmień )

Połączenie z %s