Państwowe regulacje, a „naukowość” medycyny

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Słysząc głosy mówiące, że medycyna powinna funkcjonować w ramach wolnego rynku, bez wszechogarniających rządowych regulacji możemy wyobrażać sobie czarne wizje, w których szarlatani i naciągacze zarabiają miliony, a uczciwie pracujący, kompetentni i kierujący się najnowszymi osiągnięciami nauki lekarze z trudem znajdują klientów. Wizje tego typu wydają się być szczególnie groźne zwłaszcza dla osoby trudniącej się medycyną, która poświęciła sporo czasu na zdobywanie odpowiedniej wiedzy. Spekulacje na temat upadku prawdziwej, naukowej medycyny i „powrotu do średniowiecza”  wydają się jednak zupełnie nieuzasadnione jeśli tylko zechcemy się pochylić nad tematem i poddać go chłodnej analizie.

Łatwo jest zauważyć, że większość ludzi chce, żeby medycyna była oparta na najnowszych faktach naukowych, żeby lekarze byli kompetentni, a leki podawane w odpowiednich stanach chorobowych, w odpowiednich ilościach, były bezpieczne. Ludzie chcą tego wszystkiego do tego stopnia, że są gotowi zaakceptować wysokie podatki, rozrost kompetencji władzy, biurokrację i ograniczenie własnych swobód byle tylko to sobie zagwarantować. A skoro tak, to można przypuszczać, że chcieliby również zapłacić za te dobra i usługi dobrowolnie, bez angażowania aparatu przymusu.

Na początku przyjrzyjmy się sytuacji jaka ma miejsce w ramach systemu państwowego. Lewiatan w żaden sposób nie ogranicza praktyk z zakresu medycyny alternatywnej. Obecnie w Polsce działa 140 tysięcy uzdrowicieli i znachorów. Bez trudu można kupić tajemnicze lekarstwa na raka, a na wykłady Jerzego Zięby (tutaj polecam posłuchać jego wypowiedzi) przychodzą setki ludzi po to, żeby po powrocie do domu zakupić nowiuteńki strukturyzator wody za 2500 zł [1].

Robert Kulig z Wirtualnej Polski opisuje rynek usług medycyny alternatywnej w jednym z artykułów:
„Osoby o nadzwyczajnych umiejętnościach za wizytę biorą od 50 do 350 złotych. By sprawdzić, w jaki sposób są mogą pomóc w rozwiązywaniu problemów duszności i astmy, skontaktowaliśmy się z kilkunastoma ośrodkami terapii naturalnej.

Wśród najpopularniejszych usług, które można otrzymać w schorzeniu, były:
– tron faraonów – subtelna energia emitowana przez piramidę – 50 złotych za sesję
– koncert na misach tybetańskich, który rozluźnia oskrzela – 100 złotych za sesję
– bioenergoterapia narządów wewnętrznych – 150 złotych za sesję, minimalnie 10 spotkań
– homeopatia – 25 złotych za jednorazową dawkę, minimalnie 7 porcji

Najdroższe są prądy wewnętrzne, przekazywane przez telefon lub na bezpośrednich spotkaniach w domu pacjenta. Rozmówca nie chciał zdradzić szczegółów, ale za jednorazową sesję, która ma od razu pomóc, trzeba zapłacić 340 złotych.” [3]

Warto byłoby zastanowić się na czym polega fenomen medycyny alternatywnej. Czy fakt, że klasyczna medycyna zdominowana przez państwo tak dalece oddaje pole medycynie alternatywnej nie jest do pewnego stopnia symptomem porażki? Co takiego ma do zaoferowania medycyna alternatywna, czego brakuje oficjalnej medycynie nadzorowanej przez państwo? Trudno powiedzieć w jakim stopniu chodzi o „dawanie nadziei”, tam gdzie klasyczna medycyna rozkłada ręce, a w jakim stopniu państwowej medycynie brakuje ludzkiego, indywidualnego podejścia do każdego pacjenta, osobistej relacji z lekarzem, ciepłego słowa, szacunku do ludzkiej osoby, dostępności (przypomnijmy sobie kiedy ostatni raz staliśmy w kolejce do lekarza), czy też przystępnej ceny. Mimo że prawdopodobnie nie jest to czynnik dominujący, to być może nie bez znaczenia pozostaje fakt, że prawo patentowe oraz państwowe licencję medyczne windują ceny leków i usług medycznych oraz powoduje ekonomiczną zachętę do porzucania medycyny klasycznej na rzecz metod alternatywnych. Otwartą pozostawiam również kwestię tego, jaki wpływ na rynek medycyny alternatywnej ma fatalny poziom edukacji.

Oczywiście, każdy ma prawo wydawać własne pieniądze tak, jak chce, ale również państwa aktywnie wspierają stosowanie metod uchodzących za „nienaukowe”. Otóż pewien podstawowy aparat pojęciowy, znajomość nauk podstawowych i logiczne ich zastosowanie (wystarczy wyliczyć stężenie substancji aktywnej) pozwalają uznać niektóre działania lecznicze za niemające podstaw naukowych. Nie trzeba studiować „teorii miazmów”, „zasad dynamizowania” czy „zasady prawdopodobieństwa Hahnemanna”, żeby wykazać, że efekt większości leków homeopatycznych nie może się różnić od efektu placebo. Ba! Nie trzeba nawet śledzić wyników empirycznych badań na ten temat… Wyciąg z kaczej wątroby rozcieńczony wodą w stosunku 1:10^400 (Oscillococcinum) to po prostu woda! Dopiero w objętości 10^320 obserwowalnego wszechświata (sic!) można by uznać, że taki roztwór nie jest czystym rozpuszczalnikiem.

Tymczasem homepatia należy do metod uznawanych przez Narodowy Komitet Medyczny Austrii. Naczelna Rada Lekarska w Austrii wydaje oficjalne dyplomy umiejętności medycznych. Należy do nich dyplom z homeopatii. Narodowy Związek lekarzy uznaje egzamin na tytuł „Lekarza Homeopaty”, który jest uzyskiwany po trzyletnim szkoleniu. Ubezpieczenie społeczne w Austrii refunduje leczenie homeopatyczne. Podobnie jest w wielu innych krajach Europy Zachodniej.

Na Łotwie homeopatia ma status oficjalnej specjalizacji medycznej. Terapię nadzoruje komisja ekspercka w kooperacji z Litewskim Stowarzyszeniem Lekarskim. Leczenie homeopatyczne jest w pełni refundowane.

We Francji na Uniwersytecie w Bobiny istnieje Wydział Medycyny Naturalnej, którego dyplom ukończenia (m.in. z zakresu homeopatii) jest uznawany od 1990 roku przez Francuską Radę Medyczną.

W Londynie, Glasgow, Liverpoolu, Bristolu i Tunbridge istnieją publiczne homeopatyczne szpitale włączone w system Narodowej Opieki Zdrowotnej. Praktyka CAM (Complementary  and Alternative Medicine) dla nie-lekarzy (Ustawa o Zdrowiu 1999 rok) wymaga zrzeszenia w zawodowym stowarzyszeniu lub przystąpienia do Rady Profesjonalistów Medycznych, ubezpieczenia od odpowiedzialności zawodowej oraz przestrzegania kodeksu etyki zawodowej. W 1950 roku rząd nadał homeopatii oficjalny status poprzez Ustawę o Fakultecie Homeopatii. Brytyjskie Towarzystwo Medyczne rekomenduje, by podstawy medycyny komplementarnej znajdowały się w programach wszystkich uczelni medycznych oraz aby kursy podyplomowe w tym zakresie były łatwo osiągalne. Ustawa o Fakultecie Homeopatii uprawnia Fakultet Homeopatii do szkolenia, egzaminowania i wydawania dyplomów Homeopaty lekarzom i innym zawodom medycznym. Usługi świadczone przez lekarzy są refundowane w całości lub częściowo [4].

W Polsce, co prawda Rada Lekarska nie zaleca stosowania homeopatii, jako metody nie potwierdzonej naukowo i nie ma refundacji leczenia homeopatycznego, ale mimo to wielu z nas przyjmowało w dzieciństwie przepisane przez państwowych lekarzy syrop Stodal albo granulki Oscillococcinum pod język.

Dawniej wcale nie było pod tym względem lepiej. W połowie lat 80. cała Polska żyła „odkryciem” profesora Tołpy, jakoby torf zawierał związki przeciwnowotworowe. Zbudowano szybko fabrykę produkującą preparat i zarzucono nim cały kraj. Produkt cieszył się wielkim powodzeniem. Dopiero niedawno Komisja Rejestracji Leków z powodu braku jakichkolwiek badań wycofała rejestrację tego preparatu [5].

1) http://ukryteterapie.pl/kolekcja/frontpage/strukturyzator-wody-pitnej-visanto

2)http://wiadomosci.wp.pl/kat,1019409,title,Uzdrowiciele-znachorzy-wspolczesni-lekarze-czy-niebezpieczni-oszusci,wid,17787167,wiadomosc.html?ticaid=1173cf
3) Dyrektywa 2001/83/EC, uzupełniona przez późniejsze: Dyrektywa 2003/63/EC oraz 2004/27/EC
4) https://pl.wikipedia.org/wiki/Sytuacja_prawna_homeopatii_na_%C5%9Bwiecie#cite_note-Legal_Status-1
5) Kordek R. (red.) (2013). Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk: Via Medica.

Reklamy

Dlaczego brakuje lekarzy?

fern

O problemie edukacji młodych lekarzy można pisać wiele. Ostatnio temat ten przewinął się przez media w związku ze strajkiem lekarzy rezydentów. Postanowiłem wypunktować jedynie najbardziej oczywiste spostrzeżenia dotyczące studiów medycznych.

Być może trudno w to uwierzyć, ale w praktyce w wyniku państwowego licencjonowania zawodu lekarza w Polsce jednym z najbardziej kluczowych etapów selekcjonujących tych, którym dane będzie praktykować zawód lekarza jest stopień przygotowania do matury z biologii i chemii.  Z obu przedmiotów trzeba zdobyć wynik będący w okolicach 90%, co oznacza, że decydującego znaczenia zaczyna nabierać tzw. kluczologia, czyli umiejętność „wstrzelenia się” w klucz maturalny.  Żeby dostać się na studia medyczne trzeba dobrze nauczyć się o budowie i fizjologii mszaków. Zdecydowana większość studentów, którzy dostali się na studia medyczne zostaje lekarzami. Nie wymaga chyba specjalnych wyjaśnień, że w pracy lekarza ważne są rozmaite predyspozycje tj. cały szereg umiejętności miękkich jak komunikatywność, empatia, punktualność, zadaniowość, opanowanie i inne… Takie predyspozycje są weryfikowane dopiero w przyszłej pracy.  Na studiach jeśli już ktoś ma odpaść to prawie zawsze na pierwszym roku, potem wyjątkowo rzadko. Przyszłych lekarzy czeka 6 lat żmudnych i co tu ukrywać – dość nudnych studiów (przynajmniej pod względem rozwoju zawodowego). Bardzo wiele przedmiotów ma odległy związek z praktyką medyczną i zaspokajaniem potrzeb polskich pacjentów. Edukacja sprowadza się często do przerabiania pytań z bazy. Pytania na egzaminach są niezwykle szczegółowe i raczej nie przystają do rzeczywistej wiedzy studentów, którym z resztą szczegółowe informacje na temat leczenia rzadkich schorzeń wcale się w życiu nie przydadzą. Poznawanie tajników medycyny niesie ze sobą oczywistą wartość, ale należy zadać również pytanie o koszty alternatywne i o to, czy niezbędnej wiedzy na pewno nie da się przekazać bez balastu zupełnie zbędnych, encyklopedycznych informacji, a także szybciej, taniej i efektywniej. Po studiach trzeba podejść do Lekarskiego Egzaminu Końcowego w formie testowej i odbyć staż. Na pełne prawo do samodzielnego wykonywania procedur konieczne jest dodatkowe 5 lat lat specjalizacji. Trudno się dziwić, że dostawców podstawowych usług medycznych brakuje, skoro najpierw muszą oni przejść tak długą drogę.

Koniec końców 6 lat studiów daje spore rozeznanie w tematach medycznych, a wśród wielu nieefektywnie spędzonych godzin pozostaje pewna część cennych zajęć klinicznych. Studenci spędzając czas w szpitalu uczą się również tego, jak funkcjonuje opieka zdrowotna.

Niestety student nie może wykorzystwywać nowo nabytych umiejętności pracując w szpitalu. Przez 6 lat nie ma jakichkolwiek uprawnienień, choćby do wykonywania prostych czynności medycznych. Powoduje to, że w ciągu całego okresu studiów młody medyk jest bezproduktywny i nie ma ma możliwości dorobienia w sektorze opieki zdrowotnej.

Państwo doprowadza więc do sytuacji, w której każdy przyszły dostawca rozmaitych usług medycznych musi pokonać taką samą, identyczną ścieżkę edukacyjną. Mamy więc do czynienia z prawie całkowitą uniformizacją edukacji medycznej. Czy 7 – 12 lat to dużo, czy mało na zdobycie danych umiejętności i wiedzy potrzebnej do zaspokojenia  w przszłości konkretnej potrzeby pacjenta? Czy można takie umiejętności nabyć taniej, szybciej i skuteczniej? W sytuacji, w której wszystkim każemy zdobywać te umiejętności w tylko jeden, konkretny, określony przez państwo sposób nie jesteśmy nawet w stanie rzetelnie odpowiadać na takie pytania.

Nawet jeśli założyć, że przyjęty przez państwo model kształcenia lekarzy jest zadowalający to pojawia się jeszcze jeden problem. Nieustanne podnoszenie wymagań dla osób świadczących usługi medyczne wcale nie musi zwiększać jakości usług. Jak opisywał do Milton Friedman, podnoszenie poziomu usług medycznych przez wprowadzanie licencji przypomina podnoszenie jakości usług transportowych poprzez zakaz ruchu dla pojazdów mniej sprawnych i bezpiecznych niż mercedesy klasy c. Spowoduje to, zmniejszenie dostępności do usług, zmniejszenie konkurencyjności wśród dostawców usług i paradoksalnie w niektórych przypadkach może odbić również na jakości usług.

Nie oznacza to również, że licencjonowanie pracowników medycznych podejmujących działania obarczone ryzykiem utraty zdrowia lub życia nie jest potrzebne. Jeśli część pacjentów  nie jest w stanie sama zweryfikować jakości usług medycznych z powodu braku odpowiedniej wiedzy, ale będzie chciała zapłacić nieco więcej za gwarancję kompetencji pracownika medycznego to można się spodziewać, że na rynku powstaną odpowiednie mechanizmy, które to umożliwią. Żaden szpital, przychodnia czy grupa medyczna, której zależy na dobrej opinii nie będzie mógł zatrudniać przypadkowych i niekompetentnych pracowników. Prawdopodobnie mogłyby powstać wyspecjalizowane, konkurujące ze sobą prywatne instytucje, którym klienci płaciliby za kontrolę jakości usług (wystarczyłby, żeby po prostu wybierali te placówki medyczne i tych lekarzy, którzy uzyskali pozytywne rekomendacje tych instytucji).  Dobrym przykładem takiej instytucji na obszarze, którego nie zdążyło zmonopolizować państwo jest prywatna amerykańska organizacja – Educational Testing Service (ETS), która zajmuje się badaniem jakości w dziedzinie edukacji. Polacy znają ją przede wszystkim z egzaminu TOEFL, sprawdzającego znajomość języka angielskiego. ETS ma swoje oddziały w 180 krajach, w tym Polsce, i przeprowadza egzaminy dla milionów osób na całym świecie [1]. Tego typu kontrola oparta na konkurencji, także miedzy organami kontrolnymi cechuje się wyższą jakością, mniejszymi kosztami, większą innowacyjnością i elastycznością, a przede wszystkim nie jest oparta na państwowym przymusie.

Mimo olbrzymich zasobów poświęconych na nauczanie mało przydatnych faktów dotyczących nauk podstawowych praktyczna nauka zawodu jest często potraktowana „po macoszemu”. Cennych umiejętności praktycznych w czasie 6 lat studiów można się nauczyć prawie tylko na praktykach wakacyjnych, które najczęściej odbywają się poza szpitalami klinicznymi. Problem polega na tym, że szpitalowi ani lekarzom nikt nie płaci za nauczenie studenta czegokolwiek (jak powszechnie wiadomo sama tylko dobroczynność nie zawsze jest wystarczającą motywacją). Bardzo często praktyki wakacyjne mają charakter „pozorowany”.

Jak mogłyby wyglądać alternatywne modele kształcenia? Młody adept sztuki medycznej mógłby na przykład mieć możliwość by pracować w szpitalu na stanowisku adekwatnym do jego rosnących z każdym rokiem pracy kompetencji, a część zarobionych w ten sposób pieniędzy przeznaczać na rozwijanie swoich umiejętności tj. zapłacić konkretnemu lekarzowi za nauczenie określonych umiejętności praktycznych albo opłacić kurs, szkolenie kadawerowe (tj. na zwłokach), lub też szkolenie przy wykorzystaniu nowoczesnych fantomów, symulatorów i tym podobnych osiągnięć nowoczesnej techniki. W systemie, w którym państwo pozwoliłoby na większą swobodę działania, znacznie wzrosłyby zachęty ekonomiczne do wprowadzania coraz to bardziej imponujących innowacji technicznych w dziedzinie edukacji medycznej. Płacąc bezpośrednio student mógłby faktycznie wymagać od swojego nauczyciela realnej pomocy i zaangażowania w proces dydaktyczny.

W państwowym systemie edukacji lekarzy dochodzi do tzw. eksernalizacji kosztów (koszty działań jednostki nie są ponoszone bezpośrednio przez nią, ale przez całe społeczeństwo) oraz internalizacji zysków (zyski z działania przypadają jednostce). Zyskiem w tym przypadku może być  czas wolny zaoszczędzony przez prowadzącego dzięki niestarannemu przygotowaniu wykładu, albo, z punktu widzenia studenta, dodatkowa impreza, zamiast przygotowania do zajęć, które umożliwiłoby mu ich produktywne wykorzystanie. W ten sposób motywacja zarówno po stronie nauczycieli jak i uczniów spada, godziny opłacane przez podatników nie są wykorzystywane efektywnie, a czasem nawet wcale (prowadzący składa tylko odpowiednie podpisy, które mają świadczyć o tym, że zajęcia się odbyły, a studenci rozchodzą się do domów). Zupełnie inaczej wyglądają zazwyczaj prywatne korepetycje.

12440813_449356695188950_5099751172386872073_o
Żartobliwe memy przedstawiają problem z punktu widzenia studentów.

Solidne przygotowanie teoretyczne w tego typu dziedzinie oczywiście jest potrzebne, ale w trakcie trwanie studiów medycznych młody adept medycyny traci mnóstwo cennego czasu na przedmioty mające niemal zerowe znaczenie w praktyce lekarskiej. Właściwie większość asystentów na uczelniach (są to praktykujący lekarze) powtarza podobne opinie: „i tak wszystkiego nauczycie się w pracy”, „biochemia i biofizyka zupełnie się potem nie przydaje”, „jak się sami czegoś konkretnego nie nauczycie to nikt was tego sam nie nauczy”.

Obecny system postawił dla młodego medyka wiele przeszkód do pokonania (egzaminy, zaliczenia), które wnoszą stosunkowo mało tego, co mogłoby w przyszłości umożliwić mu lepszą realizację oczekiwań pacjentów. Przede wszystkim studia rozumiane jako przygotowanie czysto teoretyczne trwają bardzo długo. Dla wielu młodych ludzi, których rodzice nie są w stanie wspomóc finansowo tak długi okres studiów stanowi nieprzekraczalną barierę – pośród wszystkich egzaminów i zaliczeń być możne da się znaleźć czas na pracę, ale jest to trudne. Jest to jedna z przyczyn, dla której na studiach medycznych jest większy odsetek studentów z zamożnych lub średnio zamożnych rodzin. Osoby z biednych środowisk na studia medyczne trafiają rzadko. Powoduje to, że sumarycznym efektem finansowania przez państwo studiów medycznych jest redystrybucja dochodu od mniej zamożnego społeczeństwa (podatki płaci się w Polsce już przy zarobku 3091 zł rocznie), do statystycznie bardziej zamożnej grupy. Państwowe uniwersytety w  ogólnym rozrachunku dotują edukację wyższych klas społecznych dzięki pieniądzom, które pochodzą od relatywnie biednych podatników [2].

Naturalnym wydawałoby się, żeby przyszli lekarze zatrudniali się w szpitalu, a jednak państwo znów ustanowiło kolejną przeszkodę w postaci licencji, uprawnień i rozlicznych przepisów – studenci medycyny jeżeli już się na to zdecydują pracują w sklepach, sprzedają lody lub też jeżdżą na truskawki. Tak naprawdę są przez państwo pozbawieni możliwości rozwijania swoich umiejętności w ramach rynku usług medycznych. Państwo zabrania przecież studentowi aplikowania leków czy też wykonywania wkłuć dożylnych (prawo do wyłączności na wykonywanie wielu procedur medycznych państwo nadaje w tym czasie pielęgniarkom czy ratownikom). W szpitalu pozostaje najwyżej możliwość pracy za najniższą stawkę na stanowisku niezwiązanym tak naprawdę z medycyną, a wtedy faktycznie bardziej opłaca się wybrać wyjazd na truskawki.

Obecnie ktoś kto wybrał pracę ratownika medycznego, pielęgniarki czy fizjoterapeuty nawet po kilku latach pracy mimo najszczerszych chęci, wielkiej motywacji i pasji nie ma absolutnie żadnych szans na rozwój, doszkolenie się, udowodnienie swoich umiejętności i awans na wyższe stanowisko, a w perspektywie lat na zostanie lekarzem. Jedynym rozwiązaniem byłoby podjąć uwsteczniające w umiejętnościach praktycznych, 6-letnie, nadmiernie obciążone niepotrzebną teorią studia – dla wielu osób jest to niemożliwe. Ustawianie szklanego sufitu dla zdolnych pielęgniarek czy ratowników medycznych, którzy po prostu na pewnym etapie swojego życia nie byli na tyle ambitni, żeby poświęcić wystarczającą ilość swoich zasobów na naukę biologii i chemii nie byłoby możliwe bez państwowego aparatu przymusu.

Czy nieskrępowany rynek naprawiłby sytuację? Z pewnością droga do praktykowania medycyny nadal nie należałaby do najprostszych. Według ekonomisty Bryana Caplana spora część nieprzydatnej edukacji to sygnalizowanie [3]. W dużej mierze studiujemy nie po to, żeby nabyć umiejętności i wiedzę (tę nabywamy przede wszystkim wdrażając się i przystosowując o nowej sytuacji w pracy, a potem przez lata nabierając doświadczenia), ale po to, żeby pokazać przyszłemu pracodawcy, że posiadamy odpowiednią mieszankę predyspozycji, która czyni z nas zarówno dobrych studentów, jak i potencjalnie dobrych pracowników. Wytrwanie przez dłuższy czas w ramach systemu edukacji, świadczy o pewnym poziomie sumienności, inteligencji, posłuszeństwa, czy poszanowaniu norm społecznych. Według Caplana dodanie kolejnych lat edukacji do swojego CV przypomina wstanie w teatrze. Ten kto wstanie oczywiście widzi lepiej, ale kiedy wszyscy stoją to po to, żeby znów widzieć lepiej niż inni należy wejść na krzesło.

Mimo, że teoria sygnalingu wskazuje, że niepotrzebna edukacja jest w pewnym sensie nieuninkoną konsekwencją konkurowania przez przyszłych pracowników o najlepsze miejsca pracy, to liczne regulacje, bariery prawne i dotacje do edukacji medycznej sprawiają, że coraz więcej i więcej czasu oraz ludzkich zasobów jest zużywane na prezentowanie przyszłym pracodawcom wytrwałości oraz na zdobywanie państwowych dyplomów i licencji.

1) Woziński J. (2014). To nie musi być państwowe. Warszawa: Wydawnictwo Prohibita.
2) Friedman D. (1989). The Machinery of Freedom: Guide to a Radical Capitalism.
3) Caplan. B (2018). A Case Against Education.

Photo credit: Internet Archive Book Images via Foter.com / No known copyright restrictions