Czy stać nas na rynkową służbę zdrowia?

Moja  praca została nagrodzona I miejscem w IV edycji konkursu na esej Instytutu Misesa (w kategorii esej publicystyczny).

Tekst można przeczytać na stronie Instytutu Miesa lub pobierając plik pdf.

Reklamy

Strajk rezydentów i reforma służby zdrowia

 fist-424500_1280

Kiedy ludzie w nieskrępowany sposób wchodzą ze sobą w dobrowolne interakcje i wymieniają się usługami lub dobrami – pojawia się mechanizm cenowy. Pensja to cena za nasze usługi, którą są w stanie zaoferować pozostali uczestnicy wymian (konsumenci, albo pośrednik w osobie pracodawcy). W takich warunkach negocjacje cenowe odbywają się codziennie wraz z suwerennymi decyzjami konsumentów, pracowników i pracodawców. Państwowa służba zdrowia opiera się na zupełnie innych zasadach. System jest zarządzany metodami politycznymi. Środki dzięki, którym istnieje są odbierane obywatelom pod groźbą zastosowania przemocy, a następnie rozdzielane przez państwowych urzędników. Nie mają miejsca dobrowolne wymiany, a system cenowy nie funkcjonuje lub jest silnie zniekształcony przez obowiązujące regulacje. W związku z tym negocjacje cenowe nie odbywają się między suwerennymi konsumentami, pracodawcami i pracownikami – zamiast tego przenoszą się na ulice, pierwsze strony gazet i główne wydania dzienników telewizyjnych.

protest rezydentów - TVP

Negocjacja zachodzi w tym przypadku między monopolistycznym płatnikiem (politykami i urzędnikami, którzy dysponują zrabowanymi zasobami), a pracownikami. W systemie dobrowolnych wymian przedmiotem negocjacji jest zawsze indywidualna pensja konkretnego pracownika. W systemie państwowym przedmiotem negocjacji jest zupełnie sztuczny twór nazywany „pensją rezydenta”. Należałoby zadać pytanie, czy pensja konkretnej jednostki (w tym wypadku lekarza rezydenta) jest niższa czy wyższa od pensji, która ustaliłaby w przypadku tej jednostki w systemie nieskrępowanych wymian. Na to pytanie również nie można odpowiedzieć z całą pewnością (nie wiemy jakie decyzje będą podejmowali konsumenci). W moim odczuciu możemy jednak zaryzykować twierdzenie, że jest bardzo prawdopodobnym, iż wielu lekarzy rezydentów po 6 latach edukacji, 13 miesięcznym stażu i kilku latach bardzo obciążającej pracy, w ekstremalnym wymiarze godzinowym, w kraju w którym na 1000 mieszkańców przypada najmniej lekarzy w Europie, zarabia znacznie mniej, niż zarobiliby w systemie dobrowolnych wymian. Trudno się więc dziwić – przynajmniej w przypadku wielu z nich – poczuciu krzywdy i poczuciu bycia traktowanym instrumentalnie, jak trybik w bezdusznym, patologicznym systemie (przy braku realnej alternatywy), który skazuje pacjentów na niepotrzebne cierpienie i często odziera relację lekarza z pacjentem ze wszystkiego co ludzkie. Trudno mieć pretensje, że rezydenci domagają się swego, często traktując protest jako przedostatni krok przed wyjazdem z Polski. Nie obwiniajmy ludzi, obwiniajmy państwo, czyli bastiatowską wielkę fikcję, dzięki której każdy usiłuje żyć kosztem innych.

Czy w polskiej służbie zdrowia brakuje podstawowego sprzętu? Tak. Czy dzienne stawki żywieniowe w polskich szpitalach państwowych wynoszą ok. 4 – 10 zł? To wszystko prawda. W państwowej służbie zdrowia pieniędzy brakuje niemal na wszystko. Według danych OECD w Polsce w 2013 roku wydatki na służbę zdrowia wynosiły łącznie 6,5% z czego 4,6% w ramach systemu państwowego, a 1,9% wydawaliśmy na leczenie prywatnie. Stowarzyszenie Rezydentów proponuje zwiększenie wydatków na państwową służbę zdrowia do 6,8%. Zauważmy, że można przez to rozumieć dwa zupełnie różne postulaty o fundamentalnie innym znaczeniu moralnym:
1) wzrost wydatków na państwową służbę zdrowia kosztem uszczuplenia innych wydatków państwa

2) wzrost wydatków na państwową służbę zdrowia kosztem obciążenia społeczeństwa kolejnymi przymusowymi daninami

Biorąc pod uwagę rozwiązanie pierwsze – nawoływanie do tego, żeby rząd zamiast wydawać zrabowane od społeczeństwa środki na sowite wypłaty dla członków rad nadzorczych państwowych spółek przeznaczył je na służbę zdrowia jest godne pochwały. Nie jest również niczym złym uważać, że normalny obiad w szpitalu (a nie ziemniak z ogórkiem kiszonym) jest znacznie ważniejszy, niż dofinansowanie dla telewizji publicznej, dotacje do państwowych filmów, czy właściwie dowolne inne sposoby wydawania tych środków przez państwo. Sytuacja ma się jednak zupełnie inaczej w przypadku rozwiązania drugiego (tj. celowego zwiększenia obciążeń podatkowych). Warto zauważyć, że jeśli jednostka nie będzie chciała oddać państwu dodatkowej części swoich dochodów to zostanie obciążona karą pieniężną. Jeśli odmówi jej zapłacenia – zostanie uwięziona. Gdy będzie próbowała obronić się przed uwięzieniem z karabinem w ręku to może nawet ponieść śmierć (!). Pobór podatków jest więc oparty na inicjowaniu fizycznej przemocy względem jednostki. By wybudować szpital państwo musi najpierw obrabować społeczeństwo. Za każdym razem, gdy ktoś nawołuje, by państwo zwiększyło w ten sposób finansowanie służby zdrowia, nawołuje, by państwo odebrało, używając przemocy, jeszcze większą część dóbr, które prawomocnie należą się jednostkom. Chcąc zastosować te same zasady moralne dla wszystkich – jeśli żadna osoba nie może kraść pieniędzy drugiej osobie, to rząd (który jest złożony wyłącznie z konkretnych osób) również nie powinien mieć do tego prawa.
Rzadko wspomina się o tym, że prywatne wydatki na leczenie systematycznie rosną. Od stycznia do końca września 2016 r. na zakup prywatnej polisy zdecydowało się aż o 30 proc. więcej Polaków niż rok wcześniej. Dodatkowo o jedną piątą więcej ubezpieczeń wykupili nam pracodawcy. W sumie w pierwszych trzech kwartałach 2016 r. z prywatnych polis zdrowotnych korzystało 1,76 mln Polaków.

Rozwiązanie pierwsze (przesunięcie wydatków rządowych) nie umniejsza ilości środków, którymi dysponuje społeczeństwo, nie będzie więc miało tak negatywnego wpływu na obszar dobrowolnych wymian w zakresie ubezpieczeń oraz usług medycznych, jak rozwiązanie drugie (obszar dobrowolnych wymian posiada szereg przewag praktycznych w stosunku do państwowego systemu nakazowo-rozdzielczego).

Według raportu Euro Health Consumer Index 2016 w Polsce dostępność do usług medycznych jest najniższa w Europie. Co ciekawe, ostatnie miejsce razem z Polską, w kategorii dostępności usług i to mimo gigantycznych nakładów zajmuje Szwecja. Ta ostatnia w sumarycznym zestawieniu zajęła miejsce 12 (gdy już pacjent wyczeka swoje – będzie całkiem zadowolony), podczas gdy Polska zajęła miejsce 30 na 35 państw.  Również poza Europą nie trudno o przykład państwa, które przeznacza olbrzymie środki na leczenie z fatalnym rezultatem. W Kanadzie w 2011 roku państwo przeznaczało na służbę zdrowia 7% PKB (razem z wydatkami prywatnymi było to 10,6%) co nie zmieniało faktu, że jedna czwarta kanadyjskich pacjentów czekała na operację średnio cztery miesiące i dłużej. Według Instytutu Frasera samo stanie w kolejkach w czasie tygodnia pracy kosztowało Kanadyjczyków w 2016 r. 1,7 mld CAD. To aż 1759 CAD na każdego z ponad 973 tys. Kanadyjczyków, którzy czekali na pomoc medyczną. Pokazuje to, że przeznaczanie coraz większych środków z budżetu państwa wielu problemów po prostu nie rozwiązuje. Problemy służby zdrowia nie są też problemem specyficznie polskim – etatystyczne systemy służby opieki zdrowotnej radzą sobie różnie, ale opieka zdrowotna nadal pozostaje bardzo ważnym tematem do dyskusji na temat kolejnych reform w wielu krajach. Zauważmy, że kolejne reformy są de facto aktem przyznania, że dotychczasowe rozwiązania nie funkcjonują wystarczająco dobrze.

Gruntowna i rzeczywista reforma służby zdrowia, dająca naprawdę wymierną zmianę musiałaby prawdopodobnie obejmować elementy, które na dzień dzisiejszy (być może sytuacja ta ulegnie kiedyś zmianie) nie dość, że nie funkcjonują nigdzie na świecie, są radykalne, wymagają pogłębionych analiz i dalszych, szczegółowych badań, a także są bardzo trudne do przeprowadzenia z następujących przyczyn:
– istnienie zjawiska racjonalnej ignorancji wśród jednostek tworzących opinię publiczną, a także istnienie rozmaitych błędów poznawczych oraz rozmaitych zjawisk psychologicznych, jak chociażby „status quo
– istnienie grup interesu wpływających na kształt obecnej służby zdrowia i efekt gapowicza
– ze względu na dominującą obecnie narrację medialną oraz ideologię
– nieuzasadniony lęk opinii publicznej o wpływ ewentualnych reform na sytuację najuboższych (gdyby rzeczywiście byłby to istotny problem, można by wprowadzić dowolną reformę służby zdrowia oraz dokonać programu redystrybucji środków finansowych do najuboższych w postaci bonów zdrowotnych lub pieniędzy – nie musimy wszyscy jeść w systemie państwowych stołówek, tylko dlatego, że części społeczeństwa nie stać na żywność).

Ciekawą propozycję reformy w artykule „Cztery kroki do naprawy służby zdrowia” zaproponował profesor ekonomii Hans Herman Hoppe. Przedstawił on szkicowy zarys najważniejszych elementów gruntownej reformy służby zdrowia. Pozwoliłem sobie nieco rozwinąć i zmodyfikować najważniejsze z nich, tak aby były one bardziej zrozumiałe dla czytelnika.

  • Likwidacja wymogów posiadania egzekwowanych przy użyciu państwowego przymusu licencji (ale nie licencji jako takich!)  przez szkoły medyczne, szpitale, apteki, lekarzy i inny personel medyczny. Spowodowałoby to natychmiastowy wzrost podaży usług, spadek cen oraz pojawiłaby się większa różnorodność usług w zakresie opieki zdrowotnej. Konkurujące ze sobą, dobrowolne agencje akredytacyjne zajęłyby miejsce rządowych, przymusowych licencji, jeśli producenci opieki zdrowotnej uznaliby, że takie akredytacje polepszą ich reputację, że konsumenci zwracają uwagę na reputację i będą skłonni za nią zapłacić (konkurencja w zakresie instytucji przyznających licencje medyczne). Porzucenie fałszywej teorii zakładającej, że może istnieć jeden ogólnokrajowy standard usług medycznych, spowoduje  zwiększenie wydatków na poszukiwanie informacji i przyczyni się do bardziej dyskryminujących wyborów dostawców usług medycznych.
  • Eliminacja wszelkich rządowych restrykcji na produkcję i sprzedaż produktów farmaceutycznych i sprzętu medycznego spowoduje znaczne obniżenie cen leków, oraz sprzętu medycznego. Koszty i ceny spadłyby a na rynku wcześniej pojawiałyby się  lepsze produkty o większej różnorodności. Rynek zmusiłby konsumentów do działania według własnej, a nie rządowej oceny ryzyka. Konkurujący ze sobą producenci i sprzedawcy leków i wyposażenia wprowadziliby lepsze instrukcje i gwarancje, by zabezpieczyć się przed pozwami i przyciągnąć klientów.
  • Deregulacja branży ubezpieczeń na zdrowie mogłaby stworzyć takie warunki instytucjonalne, w których koszty działań, które są uważane za szkodliwe dla zdrowia (np. palenie, otyłość, ryzykowne zachowania seksualne, unikanie szczepień ochronnych) ponosiłyby jednostki, a nie całe społeczeństwo (internalizacja kosztów zewnętrznych działań jednostek). W takich warunkach zachowania szkodliwe dla zdrowia stawałyby się mniej rozpowszechnione, co umożliwiałoby obniżanie kosztów leczenia i składek ubezpieczeniowych.

O ile rzeczywiście propozycje takie, jak ta profesora Hoppego mogą się wydawać kontrowersyjne i trudno byłoby przyjmować je za dobrą monetę, „na wiarę”, bez dyskusji i omówienia wielu szczegółowych kwestii to warto, żeby również one znalazły należne im miejsce w debacie publicznej.

Mając na uwadze to, że radykalne reformy w obecnej sytuacji społeczno-politycznej-ekonomicznej są skrajnie trudne do przeprowadzenia warto przyglądać się państwom, w które zostały wyróżnione przez autorów Euro Health Consumer Index 2016 za najwyższy stosunek efektów do kosztów (tzw. „Bang-for-the-Buck adjusted Index”) są to:
– Czechy (miejsce 13 w zestawieniu sumarycznym, wyprzedzając na przykład Wielką Brytanię);
– Słowenia (miejsce 16)
– Estonia (miejsce 17 w zestawieniu sumarycznym, wyprzedzając na przykład Hiszpanię).

Z całą pewnością wśród rozwiązań, które zastosowano w tych państwach są takie, które mogłyby poprawić nieco sytuację w Polsce. Wśród najbardziej interesujących jest wprowadzenie w Czechach opłat za wizytę u lekarza, przyjazd karetki i pobyt w szpitalu – „Poplatky za zdravi”. Co prawda opłaty te są niewielkie, ale nie trafiają do wspólnego budżetu służby zdrowia – zostają w tych placówkach, w których dokonano opłaty. Wprowadzenie takich drobnych opłat pozwoliło wyeliminować lub ograniczyć sytuacje, w których gabinety lekarzy oblegane są przez pacjentów nie wymagających zupełnie pomocy medycznej.

Cz rzeczywiście jesteśmy skazani, żeby myśleć jedynie o systemie, w którym nie będzie „aż tak źle”? Wygląda na to, że po wielu latach ciągłych reform proponowanych przez polityków, straciliśmy wiarę w to, że opieka medyczna na prawdę może być nowoczesna, wysokiej jakości, dostosowana do naszych preferencji i możliwości jakie przynosi XXI wiek.

 

 

Choroby płuc i zanieczyszczenie powietrza

factory-smoke

Wpływ wdychania zanieczyszczonego powietrza na organizm człowieka jest dobrze udokumentowany. Z powodu zanieczyszczenia środowiska w Polsce przedwcześnie umiera nawet 50 000 osób. Poza tym:
– Dzieci narażone jeszcze w łonie matki na smog mają mniejszą urodzeniową masę ciała, częściej też rodzą się przedwcześnie, większa jest również częstość martwych porodów, a w późniejszym życiu gorzej radzą sobie z infekcjami, częściej mają słabo rozwinięte płuca, chorują na astmę. Dzieci kobiet, które oddychały zanieczyszczonym powietrzem mają także niższy iloraz inteligencji.
– Osoby z problemami kardiologicznymi są bardziej narażone na ryzyko zawału serca – jeśli stężenie tlenków azotu jest większe, w szpitalach pojawia się około 12% więcej pacjentów z zawałem; zaostrza się niewydolność serca, pojawiają się zaburzenia rytmu serca i bóle wieńcowe.
– Znacznie wzrasta ryzyko zapalenia spojówek, podrażnienia gardła, tchawicy i krtani, a także ryzyko zachorowania na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc.
– U pacjentów z chorobami płuc częściej występują napady silnej duszności, które wymagają hospitalizacji. Nierzadko kończą się one zgonem.
– W czasie alarmu smogowego rośnie liczba pacjentów z udarem mózgu – o 16%, z zatorowością płucną – o 18%. Ta tendencja utrzymuje się nawet do 14 dni po ustaniu smogu.
– Podczas alarmu smogowego śmiertelność wzrasta o ok. 6%.
– Osoby narażone na smog borykają się z bezsennością, rozdrażnieniem i pamięcią. Mają zaburzenia koncentracji, spada ich wydolność fizyczna [1].

O przyczynach problemu zanieczyszczenia powietrza pisał w „Manifeście libertariańskim” Murray Rothbard – publikuję tutaj odnośny, niezwykle interesujący fragment e-booka dostępnego za darmo na stronach Instytutu Misesa [2]. Rothbard dostrzega, że zanieczyszczenie środowiska jest najbardziej zauważalne zwłaszcza jeśli chodzi o atmosferę i szlaki wodne – są to właśnie dwie sfery, które wyłączono spod działania prawa prywatnej własności.

„Zasadniczym problemem dotyczącym zanieczyszczenia atmosfery jest to, że emitent zanieczyszczeń wysyła niechciane i niepotrzebne substancje – od dymu do pyłu radioaktywnego i tlenów siarki – za pośrednictwem powierza do płuc niewinnych ofiar i na przedmioty, które do nich należą. Wszelkie wyziewy, które są szkodliwe dla ludzi i tego, co do nich należy stanowią naruszenie prywatnej własności poszkodowanych.

Zanieczyszczenie powietrza jest przecież takim samym zamachem na cudzą własność jak podpalenie albo zranienie. Jeśli jest szkodliwe dla innych osób, to stanowi zwykły przejaw czystej agresji. Podstawowym zadaniem rządu – sądów i policji – ma być przeciwdziałanie agresji. Tymczasem rząd nie wywiązuje się z niego, poważnie ponadto zaniedbując obowiązek ochrony powietrza przed zanieczyszczaniem. Należy zauważyć, że nie jest to wynikiem zwykłej niewiedzy ani niemożności nadążenia z rozwiązywaniem coraz to nowych problemów technicznych. Wprawdzie niektórych producentów zanieczyszczeń powietrza poznaliśmy dopiero niedawno, ale dymy z fabryk i ich niekorzystne oddziaływanie znane są od czasów rewolucji przemysłowej; znane są do tego stopnia, że amerykańskie sądy od początku XIX wieku – a zwłaszcza pod koniec XIX wieku – rozmyślnie wydawały wyroki zezwalające na naruszanie praw własności polegające na emisji dymów przemysłowych. W tym celu sądy systematycznie osłabiały ochronę praw własności, tak charakterystyczną dla anglosaskiego prawa zwyczajowego. Do połowy, a nawet do końca XIX wieku zanieczyszczenie powietrza było uważane za wyrządzenie szkody, naruszenie porządku publicznego, które mogło być ścigane z powództwa osoby pokrzywdzonej. Ofiara mogła się domagać, by sąd zakazał naruszania jej praw własności i nakazał powstrzymanie się od tego w przyszłości. Jednak w ciągu XIX wieku sądy systematycznie zmieniały prawo dotyczące przestępstw zaniedbania i naruszenia porządku publicznego, żeby dopuścić możliwość zanieczyszczania powietrza w pewnych granicach, wyznaczonych zwykle przez emisję typowego zakładu produkcyjnego danej branży.

Kiedy zaczęły powstawać fabryki i wyziewy fabryczne niszczyły położone w pobliżu sady, farmerzy pozywali przemysłowców do sądu, domagając się odszkodowań i zakazu dalszego naruszania ich własności. Wtedy sędziowie mówili: „Przykro nam. Wiemy, że dym przemysłowy narusza wasze prawa własności. Jednakże istnieje coś ważniejszego niż prawa własności, mianowicie polityka społeczna, „dobro ogółu”. A z punku widzenie interesu ogółu przemysł jest czymś dobrym, rozwój przemysłu jest czymś dobrym. Dlatego też wasze zwykłe prawa własności muszą ustąpić wobec ogólnego dobrobytu. I teraz wszyscy słono płacimy za to, że prawo własności prywatnej zostało zepchnięte na drugi plan. Płacimy chorobami płuc i milionem innych dolegliwości. A wszystko to dla „wspólnego dobra”!

Jest oczywiste, że jeśli fabryka emituje zanieczyszczenia, które trafiają do atmosfery nad miastem, gdzie mieszkają dziesiątki tysięcy poszkodowanych, to występowanie z indywidualnymi pozwami o odszkodowanie jest niepraktyczne (chociaż o wydanie sądowego zakazu może się zwrócić nawet pojedyncza osoba poszkodowana). Prawo zwyczajowe uznaje zasadność „pozwu zbiorowego”, z którym jedna lub kilka osób poszkodowanych może wystąpić nie tylko w imieniu własnym, lecz także całej grupy ludzi poszkodowanych w podobny sposób. Jednakże ustawodawca konsekwentnie zakazywał takich pozwów w sprawach dotyczących zanieczyszczenia powietrza. Skuteczny pozew przeciwko trucicielowi może więc złożyć tylko pojedyncza osoba poszkodowana. Sprawa toczy się wówczas z powództwa prywatnego o „sąsiedzkie naruszenie praw własności”. Prawo zabrania jednak złożenia pozwu przeciwko trucicielowi, którzy działa na szkodę wielkiej liczby ludzi na pewnym obszarze! Jak pisze Frank Bubb, „To zupełnie tak, jakby rząd mówił, że będzie (próbował) cię chronić przed złodziejem, który okrada tylko ciebie, ale nie zapewni ci ochrony przed złodziejem, który napada na wszystkich mieszkańców dzielnicy”.

A zatem jest oczywiste, jak można zaradzić zanieczyszczeniu powietrza i oczywiste jest, że nie da się tego zrobić za pomocą prowizorycznych programów rządowych, pochłaniających miliardy dolarów wyciąganych z kieszeni podatnika i niedotykających nawet sedna problemu. Rozwiązanie problemu polega na tym, żeby sądy znów zaczęły spełniać swoją funkcję polegającą na obowiązku obrony praw osoby i praw własności przed ich naruszeniem.

Argument powołujący się na koszty i względy techniczne lekceważy ponadto istotny fakt, że jeśli zatruwanie atmosfery pozostanie bezkarne, to nadal nie będzie istnieć ekonomiczna zachęta do poszukiwań i rozwoju technologii, które nie powodują zanieczyszczeń. Zachęta będzie iść w dokładnie przeciwnym kierunku – tak jak przez całe ubiegłe stulecie. Wyobraźmy sobie, na przykład, że w czasach, kiedy wchodziły do użytku pierwsze auta i samochody ciężarowe, sądy wydałyby następujące orzeczenie: „Normalnie nie pozwolilibyśmy, żeby ciężarówki wjeżdżały na prywatne trawniki i łamały w ten sposób prawo własności. Nakazalibyśmy, żeby ruch kołowy odbywał się tylko po drogach, nawet gdyby powodowało to zatory. Ale samochody ciężarowe odgrywają niezwykle ważną rolę w budowie powszechnego dobrobytu, dlatego też postanawiamy, że ciężarówki mają prawo przejeżdżać bez przeszkód przez dowolny trawnik, jeśli ułatwi im to poruszanie się”. Gdyby sądy wydały takie orzeczenie, to mielibyśmy obecnie do czynienia z systemem transportu, w którym trawniki byłyby systematycznie niszczone przez samochody ciężarowe. Gdyby ktokolwiek próbował się temu przeciwstawić, byłby zakrzyczany w imię rozwoju nowoczesnego transportu! Rzecz w tym, że sądy wydały właśnie takie orzeczenie w sprawie zanieczyszczania atmosfery. A skażenie powietrza stanowi dla wszystkich o wiele większe zagrożenie niż rozjeżdżanie trawników. Na samym starcie rząd zapalił tym samym zielone światło dla technologii powodujących skażenie środowiska. Nic więc dziwnego, że mamy taką właśnie technologię. Jedyna recepta polega na zmuszeniu trucicieli, by przestali gwałcić prawa własności i skierowaniu tym samym zainteresowania ku technologiom czystym, a nawet redukującym zanieczyszczenia (antipolluting).

Nawet teraz, gdy znajdujemy się z konieczności w prymitywnym stadium rozwoju technologii redukujących skażenia, dysponujemy już technicznymi możliwościami walki z hałasem i zanieczyszczeniem powietrza. Hałaśliwe urządzenia można wyposażyć w tłumiki, wysyłające fale, które mają dokładnie odwrotny cykl niż fale emitowane przez maszynę i dzięki temu znoszą je i tłumią przeraźliwe dźwięki. Substancje gazowe można już teraz przechwytywać u wylotu kominów i używać jako surowca do produkcji przemysłowej. Dwutlenek siarki, który stanowi najbardziej szkodliwe skażenie powietrza, może być przechwytywany i używany ponownie do produkcji kwasu siarkowego . Silnik benzynowy, który powoduje wysoki stopień zanieczyszczenia, będzie musiał przejść „odnowę” przy zastosowaniu udoskonaleń, albo zostanie zastąpiony przez takie rodzaje motorów niepowodujących skażeń jak silniki Diesla, turbiny gazowe lub parowe albo przez napęd elektryczny. Jak zauważa libertariański inżynier systemów Robert Poole, koszty wdrożenia czystych lub redukujących skażenia technologii byłyby „ostatecznie ponoszone przez konsumentów nabywających produkty określonej firmy, czyli przez tych, którzy decydują się na wejście w relację z tą firmą. Koszty te nie byłyby przerzucane – w postaci zanieczyszczeń (lub podatków) – na niewinne osoby trzecie.

Robert Poole definiuje trafnie zanieczyszczenie środowiska, „jako przesyłanie szkodliwej substancji lub energii do innych osób lub na teren czyjejś własności bez uzyskania zgody tych osób”. Libertariańskie – i zarazem jedyne zadowalające – rozwiązanie problemu zanieczyszczania atmosfery polegałoby na wykorzystaniu sądów i systemu prawnego do zapobiegania i zwalczania tego rodzaju przestępstw. Ostatnio pojawiają się sygnały, że system prawny zaczyna zmierzać w tym kierunku. Świadczą o tym nowe wyroki sądowe i zniesienie ustaw zakazujących wnoszenia pozwów zbiorowych. Ale to dopiero początek.”

Jak widać Murray Rothbard był w kwestii zanieczyszczenia atmosfery bardzo zasadniczy. Inny ekonomista Wlater Block w pracy „Ochrona środowiska a wolność gospodarcza – głos za prawami własności” [3], zauważa, że istnieją jednak pewne granice tego, co można traktować jako wykroczenie przeciwko osobom trzecim: „(…) istnieje obawa, że jeśli zezwolilibyśmy wszystkim na pozywanie innych za zanieczyszczanie środowiska, oznaczałoby to koniec przemysłu. Nie tylko zresztą przemysłu, czy też innych aspektów cywilizacji. Położyłoby to kres życiu w ogóle, gdyż nawet wydychanie dwutlenku węgla mogłoby zostać uznane za zanieczyszczanie powietrza, i przez to zostać zabronione. Na szczęście taki scenariusz jest nie do przyjęcia (…) ciężar dowodu spoczywa na powodzie, więc tylko najbardziej rażące przypadki zanieczyszczania tak naprawdę podlegały zaskarżeniu, a zasada de minimis (łac. de minimis non curat lex  — prawo nie troszczy się o drobiazgi — red.) zapewniałaby, aby niepoważne pozwy zarzucające niewielkie zanieczyszczenia były ignorowane.” Trzeba więc podkreślić, że wiele zależy od rozsądnego, skutecznego i efektywnego systemu prawnego chroniącego w odpowiedni sposób prawa jednostek.

Według Blocka zanieczyszczenie środowiska niesłusznie traktuje się w literaturze jako „efekt zewnętrzny”. Koszt zewnętrzny definiuje się jako szkodę wyrządzoną podmiotowi B przez podmiot A, za którą B nie może dostać odszkodowania ani przerwać zakazem sądowym. Dlaczego B jest taki bezradny? Według Blocka przyczyną tej bezradności są nieścisłości prawne, a przed rokiem 1850 w Stanach Zjednoczonych prawa własności były w takich sytuacjach egzekwowane, tym samym nie istniał „efekt zewnętrzny zanieczyszczania środowiska”. Pojawił się dopiero w wyniku „rządowej porażki” w egzekwowaniu prawa zakazującego naruszania własności prywatnej, a nie w wyniku rzekomej „porażki rynku”.

  1. http://pulmonologia.mp.pl/aktualnosci/153835,zanieczyszczenie-smogowe
  2. http://mises.pl/pliki/upload/Rothbard_manifest_libertarianski.pdf
  3. http://mises.pl/blog/2016/12/23/block-ochrona-srodowiska-a-wolnosc-gospodarcza-glos-za-prawami-wlasnosci/

Photo credit: kenmainr via Foter.com / CC BY-SA

Kto odpowiada za braki leków?

15228050_1289882987731339_1296165681_n
W poprzednim wpisie poruszałem temat regulacji rynku leków przez FDA. Sprawa nie dotyczy jednak tylko USA. W Polsce również widoczne były konsekwencje utrudnień w dostępie do leków. Dla przykładu według najnowszych wytycznych ekspertów przygotowujących konsensus TASC II jedyne dwa leki poprawiające stan pacjenta z chromaniem przestankowym to cilostazol i naftydrouryl. Cilostazol zarejestrowany w Japonii już w 1988 roku jest dostępny w Polsce dopiero od 2014 roku. Naftydrofuryl stosowany w terapii chromania przestankowego od ponad 30 lat nadal nie jest w Polsce zarejestrowany [1].

Import docelowy izoniazydu

Według oficjalnej strony Ministerstwa Zdrowia import docelowy polega na sprowadzaniu z zagranicy leków, które nie są dopuszczone do obrotu w Polsce, a są niezbędne dla ratowania życia lub zdrowia pacjenta. Dany produkt leczniczy jest sprowadzany z kraju, w którym jest on dopuszczony do obrotu. Wszystko to pod warunkiem, że w Polsce nie jest dopuszczony do obrotu jego odpowiednik, czyli lek zawierający tę samą substancję czynną, postać i dawkę (moc) [2].

Zauważmy, że oficjalna definicja „importu docelowego” zakłada z góry, że istnieją leki niezbędne do ratowania życia lub zdrowia, które nie zostały dopuszczone do obrotu!

Podstawą sprowadzania leków z zagranicy jest obecnie zapotrzebowanie szpitala albo lekarza prowadzącego leczenie poza szpitalem, potwierdzone przez konsultanta z danej dziedziny medycyny (konsultanta krajowego bądź wojewódzkiego – właściwych ze względu na siedzibę podmiotu leczniczego prowadzącego szpital albo właściwych dla miejsca leczenia pacjenta).

Do zapotrzebowania lekarz dołącza uzasadnienie, tzw. informację o chorobie pacjenta (informację od lekarza o konieczności zastosowania wnioskowanego produktu leczniczego, kserokopię wypisu ze szpitala, wyniku badania). Jeżeli pacjent jest leczony w szpitalu (tzw. lecznictwo zamknięte) zapotrzebowanie wystawia lekarz prowadzący leczenie. Następnie podpisuje je dyrektor szpitala lub osoba przez niego upoważniona. Jeśli lekarz leczy pacjenta poza szpitalem, odnotowuje wystawienie zapotrzebowania w jego dokumentacji medycznej. Zapotrzebowanie musi być pisemnie potwierdzone przez konsultanta z danej dziedziny medycyny – w terminie 7 dni od jego otrzymania. Zapotrzebowanie potwierdzone przez konsultanta należy złożyć/przesłać do Ministerstwa Zdrowia w terminie 60 dni od jego wystawienia. Szpital wystawiający zapotrzebowanie kieruje je do hurtowni farmaceutycznej za pośrednictwem apteki szpitalnej, apteki zakładowej albo działu farmacji szpitalnej. Jeśli zapotrzebowanie jest wystawione przez lekarza prowadzącego leczenie poza szpitalem – należy skierować je do hurtowni farmaceutycznej za pomocą apteki ogólnodostępnej.

Minister zdrowia jedynie wydaje zezwolenie na sprowadzenie danego leku z zagranicy w ramach importu docelowego, nie ma wpływu na to, jak szybko zostanie od sprowadzony. Sprowadzeniem leku zajmują się hurtownie farmaceutyczne oraz apteki i to one określają czas oczekiwania.

Jaki jest efekt tego wszystkiego? Pacjenci w ciężkim stanie oczekujący na leczenie wiele tygodni… Oczywiście, nie miejmy złudzeń – uszczerbku na zdrowiu pacjentom niestety nikt nie zrekompensuje. Na przykład w 2009 roku w Poznaniu pacjenci chorzy na gruźlicę zostali pozbawieni dostępu do leczenia izoniazydem [3]. Jest to powszechnie używany lek przeciwgruźliczy, zaliczany do tzw. leków pierwszego rzutu, który jest stosowany w leczeniu gruźlicy oraz niektórych innych mykobakterioz. Został wprowadzony na rynek farmaceutyczny w 1952 roku przez koncern Roche pod nazwą Rimifon [4]. Wydaje się, że można zaryzykować stwierdzenie, że problemy z jego dostępnością to problem wyłącznie natury prawnej, za który ostatecznie odpowiadają regulacje narzucone przez aparat państwa.

Co jeszcze ciekawsze według ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi gruźlica należy do chorób podlegających obowiązkowej hospitalizacji i leczeniu. Co w sytuacji, kiedy niektórzy chorzy (np. bezdomni) nie chcą załatwiać formalności związanych z importem docelowym?

Na wolnym rynku sytuacja, w której wielkość popytu na dany czynnik (np. towar, czynniki produkcji) przewyższa wielkość podaży powoduje szybki wzrost ceny rynkowej. Wzrost ceny rynkowej silnie zwiększa zachęty ekonomiczne dla podmiotów działających na rynku do dostarczenia tych czynników na rynek. Kiedy podmioty działające na rynku realizują funkcję przedsiębiorczą dochodzi do szybkiego uzupełnienia niedoboru i spadku cen. W rozwiniętej gospodarce zjawiska te odbywają się szybko, są rozproszone i mogą pozostać niezauważone, a jednak to dzięki nim nie słyszymy co roku, żeby zabrakło na przykład sznurka do snopowiązałek, albo sera pleśniowego. O ile rynek nie jest kontrolowany przez państwo, nie słyszymy o brakach w dostępie do nawet rzadko wykorzystywanych i wyrafinowanych dóbr z powodu braku opłacalności ich produkcji.

Problem izoniazydu pozostawał nierozwiązany przez pięć lat. W 2008 r. – Jelfa –zaprzestała jego produkcji. Rok później w Polsce dostępny był, produkowany przez czeską firmę, odpowiednik izoniazydu – nidrazid. Początkowo jego sprzedaż odbywała się w ramach importu docelowego. W czerwcu 2009 r. lek został zarejestrowany w Polsce, a od grudnia objęto go refundacją. W lipcu 2011 r. koncern, który przejął czeską firmę, zaprzestał produkcji leku. Następnie w ramach importu docelowego dostępny był izoniazyd produkcji bułgarskiej.

Na liście leków refundowanych obowiązującej od 1 stycznia 2012 r. zabrakło kolejnego preparatu przeciwko gruźlicy etambutolu. Producent poinformował, że: „ustawa refundacyjna nie pozwalała na złożenie wniosku o objęcie refundacją leku w cenie wyższej niż ta z 2011 roku, przez co jego produkcja przestała być rentowna”.

Według danych MZ w 2011 roku na gruźlicę zachorowało w Polsce 8478 osób, czyli nieco więcej niż w roku 2010. Warto zauważyć, że brak ciągłości w leczeniu stanowi jeden z podstawowych czynników ryzyka rozwoju oporności na leki.

Przykłady można by pewnie mnożyć. W styczniu 2012 roku media donosiły o braku cytostatyków dla pacjentów z chorobami nowotworowymi. W polskich hurtowniach i szpitalach zabrakło takich leków jak: etopozyd, bleomycyna, cisplatyna, doksorubicyna, epirubina, gemcytabina, metotreksat, fluorouracyl, cytarabina, paclitaksel, oksaliplatyna, które stanowiły 60 proc. kombinacji leków w chemioterapii różnych nowotworów [5,6].

  1. „Praktyczny przewodnik postępowania u chorych z chromaniem przestankowym dla lekarza rodzinnego.” prof. dr ha. n. med. Arkadiusz Jawień, dr n. med. Arkadiusz Migdalski
  2. http://www.mz.gov.pl/leki/produkty-lecznicze/sprowadzanie-lekow-z-zagranicy-na-tzw-zapotrzebowanie/
  3. http://wiadomosci.gazeta.pl/wiadomosci/1,114873,6779599,Chorym_brakuje_lekow_na_gruzlice.html
  4. https://pl.wikipedia.org/wiki/Izoniazyd
  5. http://www.gs24.pl/wiadomosci/region/art/5337844,w-calej-polsce-zabraklo-lekow-na-gruzlice-ministerstwo-milczy-pacjenci-sie-boja,id,t.html
  6. http://www.nazdrowie.pl/artykul/co-sie-nadaje-do-trybunalu

Zdjęcie: maly_czlowiekk (https://www.instagram.com/maly_czlowiekk/)

„Dallas Buyers Club” według Miltona Friedmana

dallasbuyersclubfeature

Uwaga spoiler!

Film „Dallas Buyers Club” Jeana-Marca Vallée jest nie tylko doskonały jeśli chodzi o realizację i grę aktorską (wspaniali Jared Leto i Matthew McConaughey), ale porusza również bardzo ciekawy temat. Ron Woodroof, elektryk i jeździec rodeo dowiaduje się, że jest zainfekowany wirusem HIV i pozostało mu niewiele czasu. Wiele mogących uratować mu życie leków nie jest jeszcze dopuszczona przez FDA (agencja dopuszczająca leki do obrotu i stosowania w USA), a jedyny z nich AZT jest dostępny tylko dla pacjentów poddających się badaniom klinicznych – istnieje 50% szans na trafienie do grupy otrzymującej jedynie placebo. Ron udaje się do Meksyku, gdzie dowiaduje się o alternatywnych formach terapii, które są już dostępne w różnych państwach na świecie. Szybko wpada na pomysł, by przemycać leki z Meksyku do USA i sprzedawać je innym zainfekowanym wirusem HIV pacjentom. Zakłada „Dallas Buyers Club” – klub, którego członkowie po opłaceniu składki członkowskiej mogą korzystać z zapewnionych przez Rona leków.

Oczywiście historia, jak większość tych „opartych na faktach”, obfituje w nieścisłości i półprawdy. Wspomniany DDC (dostępny wtedy we Francji) oraz peptyd T (sprowadzany z Japonii), jak się później okazało, wykazywały bardzo niewielką skuteczność. Trzeba jednak przyznać, że film pokazuje jak odmienne może być postrzeganie rzeczywistości przez umierającego człowieka oraz to, jak jego subiektywne wartości mogą różnić się od tych, które są istotne dla człowieka zdrowego. Przedstawienie FDA jako „epicentrum zła” jest oczywiście nadmiernym przejaskrawieniem. Tak czy inaczej, opowiedziana historia skłania do refleksji o tym, że potencjalnym skutkiem regulowania rynku leków mogą być nie tylko poprawianie bezpieczeństwa, ale także rozmaite negatywne konsekwencje.

Historię pojawienia się FDA oraz jej rolę z ekonomicznego punktu widzenia opisali Milton i Rose Friedman w książce „Wolny wybór” z 1985 roku. Jak podają autorzy, już  w 1898 roku Kobiecy Chrześcijański Związek Trzeźwości i Narodowe Towarzystwo Trzeźwości utworzyły Narodowy Kongres Czystej Żywności i Lekarstw w celu agitowania za ustawodawstwem eliminującym różnego rodzaju „cudowne” lekarstwa owych czasów – ostro doprawiane alkoholem, co umożliwiało jego nabywanie i konsumpcję pod pozorem brania lekarstw. Znaczące było również zaangażowanie się w tę sprawę grup na rzecz trzeźwości.

FDA powstało w 1906 roku, częściowo w związku z klimatem społecznym jaki wywołała słynna powieść Uptona Sinclaira „Grzęzawisko”, napisana w celu wzbudzenia sympatii dla robotników, która jednak o wiele bardziej przyczyniła się do wzniecenia oburzenia na złe warunki sanitarne przy produkcji mięsa.

Jak to zazwyczaj bywa, do reformatorów dołączyły grupy interesów. Producentów mięsa niepokoiły restrykcje nałożone na import mięsa z USA przez państwa europejskie, które posługiwały się zarzutem, jakoby amerykańskie mięso było chore. Woleli więc zapłacić za inspekcję i uzyskać rządowy certyfikat stwierdzający, że ich mięso jest wolne od wszelkich chorób. Według Friedmana „Inną grupą interesu, która odegrała rolę przy powstawaniu omawianego ustawodawstwa byli, reprezentowani poprzez swoje stowarzyszenia, farmaceuci i lekarze. Motywy ich zaangażowania były bardziej skomplikowane i mniej jednoznaczne ekonomicznie niż u producentów mięsa czy towarzystw kolejowych w przypadku zakładania ICC. Interes ekonomiczny był tu jasny: specyfiki, >>cudowne lekarstwa<< sprzedawane konsumentowi bezpośrednio przez domokrążnych sprzedawców lub jakimś innym sposobem, konkurowały z usługami, jakie sami świadczyli. Poza tym jednak byli oni zainteresowani dostępnymi na rynku lekarstwami także z zawodowego punktu widzenia. Obawiali się poważnie niebezpieczeństw, jakie mogą wyniknąć dla ogółu z bezużytecznych specyfików, obiecujących cudowne uzdrowienie ze wszystkiego, od raka po trąd. Zbiegła się więc tu obywatelska postawa i interes partykularny”.

W roku 1937  nastąpiła katastrofa z eliksirem sulfamidowym, kiedy to pewien aptekarz podjął się udostępnienia lekarstwa pacjentom, którzy nie mogli brać pigułek. Połączenie użytego przezeń rozpuszczalnika i sulfamidu okazało się śmiertelne. W wyniku tej tragedii zmarło stu siedmiu pacjentów oraz aptekarz, który popełnił samobójstwo. W związku z tym wydarzeniem w 1938 roku powstała ustawa o żywności, lekarstwach i kosmetykach, która rozciągnęła nadzór władz na reklamę i nazwy leków oraz nakazywała FDA potwierdzanie bezpieczeństwa wszystkich nowych lekarstw, zanim będą one mogły być sprzedawane w handlu ogólnokrajowym. Zatwierdzenie oraz jego cofnięcie musiało następować w okresie 180 dni.

Do kolejnej tragedii, tym razem ze słynnym thalidomidem, doszło w latach 1961-62. FDA na podstawie przepisów ustawy z roku 1938 nie dopuściła thalidomidu na rynek amerykański. Pewne jego ograniczone ilości rozprowadzono między lekarzy dla celów eksperymentalnych, ale dystrybucja w USA szybko zakończyła się, gdy ujawniono europejskie raporty o zdeformowanych dzieciach urodzonych przez kobiety zażywające podczas ciąży thalidomidu.

W tym czasie senator Kefauver prowadził śledztwo w sprawie przemysłu farmaceutycznego. Senatora interesował przede wszystkim zarzut, że lekarstwa o wątpliwej wartości sprzedaje się po zbyt wysokich cenach. W atmosferze wrzawy związanej z talidomidem poprawki Kefauvera przyjęto w 1962 roku. Zakładały one, że żadne nowe lekarstwo nie może być teraz wprowadzone na rynek, dopóki FDA nie stwierdzi, że istnieją wystarczające dowody, by uznać je nie tylko za bezpieczne, jak wymagały tego przepisy z roku 1938, ale także za skuteczne.

Milton Friedman pisze:Jest oczywiście pożądane, aby ogół chroniony był przed niebezpiecznymi i bezużytecznymi lekami. Ale jest również pożądane, aby pobudzać odkrycia nowych lekarstw i aby te nowe lekarstwa były dostępne dla potrzebujących tak szybko, jak to jest tylko możliwe. Jak to się często dzieje, jeden słuszny cel kłóci się z innymi słusznymi celami. Bezpieczeństwo i ostrożność z jednej strony mogą znaczyć śmierć z drugiej. Podstawowe pytanie brzmi, czy regulacja FDA skutecznie godziła te cele i czy nie było innych, lepszych sposobów. Problem ten badano już bardzo szczegółowo i nagromadzono sporo dowodów na to, że regulacja FDA jest antyproduktywna, że powoduje więcej szkody, opóźniając produkcję i dystrybucję cennych leków niż pożytku, zapobiegając dystrybucji lekarstw szkodliwych i nieskutecznych.

Efektem jest dramatyczny spadek tempa odkryć nowych leków; liczba >>nowych jednostek chemicznych<< wprowadzanych corocznie spad­ła od roku 1962 o 50 procent. Równie istotny jest fakt, że wydłużył się znacznie czas potrzebny na zatwierdzenie leków; częściowo stąd wynika wielokrotnie wyższy koszt ich opracowania. Według szacunku dla lat pięćdziesiątych i początku sześćdziesiątych opracowanie i wprowadzenie na rynek nowego lekarstwa trwało około dwudziestu pięciu miesięcy i kosztowało mniej więcej pół miliona dolarów. Uwzględniając inflację, koszty te wzrosłyby od tej pory do nieco ponad 1 miliona. Tymczasem w roku 1978 >>wprowadzenie na rynek nowego lekarstwa kosztuje 54 miliony i zabiera około ośmiu lat<< . Jest to czterokrotne wydłużenie w czasie i stokrotny wzrost kosztów wobec zaledwie podwojenia się w tym okresie wskaźnika cen. W rezultacie firmy farmaceutyczne w Stanach Zjednoczonych nie mogą już sobie pozwolić na opracowywanie nowych leków dla pacjentów cierpiących na rzadko spotykane choroby.

USA, które długo przewodziły w odkryciach w dziedzinie farmacji, szybko więc spadają na dalsze pozycje. A co gorsza, nie możemy w pełni korzystać z odkryć zagranicznych, ponieważ FDA zwykle nie akceptuje zagranicznych świadectw jako gwarancji efektywności.”

Spadek potencjalnej liczby nowych „jednostek chemicznych” wprowadzanych na rynek wydaje się być problemem nadmiernie ignorowanym, zwłaszcza w dobie, kiedy współczesna medycyna przegrywa wojnę z bakteriami. Według prof. Sally Davies, brytyjskiego naczelnego lekarza kraju, w ciągu dwudziestu lat nawet banalne zabiegi operacyjne mogą stać się śmiertelnie groźne, jeśli pacjenci nie będą w stanie zwalczać infekcji. W brytyjskim raporcie dotyczącym chorób zakaźnych stwierdza się, że aby zapobiec zagrożeniu, należy podjąć na całym świecie badania naukowe w poszukiwaniu nowych leków, które będą w stanie zwalczać zmutowane, odporne na antybiotyki infekcje. Według autorów raportu w ostatnich dekadach przybyło bardzo niewiele antybiotyków, a wysiłki naukowców skupione są na opracowaniu metody zwalczania „superbakterii”, które już nie reagują na standardowe leki. Jedna z takich bakterii – MRSA – zabija co roku w USA około 19 tys. osób, znacznie więcej niż wirus HIV. W ostatnich latach pojawiły się też przypadki całkowicie odpornej na antybiotyki gruźlicy, a także E. coli [1].

Friedman przytacza również słowa Dr Wardella z roku 1978: „Jeśli zbadamy od strony znaczenia terapeutycznego te lekarstwa, które nie pojawiły się w USA, ale które są dostępne gdzie indziej w świecie, na przykład w Wielkiej Brytanii, możemy się przekonać o wielu przypadkach, kiedy traci na tym pacjent. Istnieje przykładowo jedno lub dwa lekarstwa zwane beta-blokerami, które, jak się obecnie okazuje, mogą zapobiec śmierci po ataku serca. Nazywamy to wtórną ochroną przed śmiercią w chorobie wieńcowej, po zawale mięśnia sercowego. Gdyby były one dostępne, mogłyby uratować rokrocznie w USA dziesiątki tysięcy istnień ludzkich. W ciągu dziesięciu lat od wprowadzenia poprawek z roku 1962 nie został zatwierdzony żaden lek nadciśnieniowy, tzn. do regulowania ci­śnienia krwi, podczas gdy w Wielkiej Brytanii zatwierdzono cały szereg tego rodzaju leków. W całej dziedzinie wieńcowo-naczyniowej zatwierdzono w okresie 5 lat (1967-72) tylko jeden lek.”

W wyniku poprawek Kefauvera decyzje terapeutyczne, które zwykle były w gestii jego i lekarza,  w coraz większym stopniu podejmowane na szczeblu krajowym przez komitety ekspertów.

Jakie są tego konsekwencje doskonale wyjaśnił Friedman: „Jest prawidłowe, że próbuje się zmniejszać toksyczność lekarstw dla całej populacji. Ale jeśli się zdarzy być tym >>nielicznym pacjentem<< i ma się przy tym ostry przebieg choroby lub chorobę rzadko spotykaną, to można wtedy mówić o pechu. Czy jednak, wiedząc nawet o tym wszystkim, nie można owych kosztów usprawiedliwić korzyściami wynikającymi z niedopuszczenia na rynek leków stwarzających niebezpieczeństwo i z ochrony przed seriami katastrof typu thalidomidowej? Najbardziej gruntowne badania empiryczne na ten temat, przeprowadzone przez Sama Peltzmana, prowadzą do wniosków absolutnie jednoznacznych: szkody znacznie przekraczają korzyści. Wyjaśnia on częściowo swą konkluzję, zwracając uwagę, iż wydaje się, że >>sankcje rynkowe przed rokiem 1962 na sprzedawców nieskutecznych leków były wystarczające i niewiele było do poprawienia w tym względzie przez agencję typu regulacyjnego<<. W końcu producentom thalidomidu przyszło zapłacić dziesiątki milionów odszkodowań – wystarczająco silny bodziec, aby unikać podobnych przypadków. Błędy będą oczywiście się zdarzały – tragedia thalidomidu jest tu przykładem – będą jednak miały miejsce także i w warunkach obowiązywania regulacji rządowej. Fakty potwierdzają to, co mówi zdrowy rozsądek. Nie jest przypadkiem, że FDA, mimo najlepszych chęci, oddziałuje zniechęcająco na tworzenie i wprowadzanie do handlu nowych i potencjalnie użytecznych leków.

Postawmy się w sytuacji urzędnika z FDA, mającego zatwierdzić nowy specyfik lub go nie zatwierdzić. Może on w tym momencie popełnić dwa zupełnie różne błędy:
1) Zatwierdzić lek, który okaże się mieć nieprzewidziane skutki uboczne, które spowodują śmierć lub poważne dolegliwości u sporej liczby osób.
2) Odmówić zatwierdzenia leku, który może uratować wiele ludzkich istnień lub ulżyć w wielkich cierpieniach i którego użycie nie powoduje złych skutków ubocznych.
Jeżeli popełni pierwszy z tych błędów, np. zatwierdzając thalidomid – jego nazwisko pojawi się na pierwszych stronach wszystkich gazet. Spadnie nań hańba i wstyd. Jeśli natomiast popełni drugi błąd, któż się o nim dowie? Firma farmaceutyczna promująca nowy lek, która zostanie odprawiona jako kolejny przykład chciwości biznesmenów bez serc oraz kilku zrzędzących chemików i lekarzy, zaangażowanych w opracowanie i testowanie nowego produktu. Ludzie, których życie mogłoby być uratowane nie będą protestować. Ich rodziny nie mają sposobu, aby się dowiedzieć, że ich ukochani stracili życie z powodu >>ostrożności<< jakiegoś nieznanego urzędnika z FDA.

Widząc kontrast między złorzeczeniami, jakie posypały się na głowy europejskich firm sprzedających thalidomid a sławą i oklaskami, jakie stały się udziałem kobiety, która nie zatwierdziła thalidomidu na rynek amerykański (dr Frances O. Kelsey, której John F. Kennedy przyznał złoty medal za Wybitną Służbę Państwową), czy można mieć wątpliwości, którego z błędów będzie się chciało bardziej uniknąć? Jeśli ktokolwiek z nas znalazłby się w takiej sytuacji, to mając nawet najlepszą wolę, byłby raczej skłonny odrzucić lub odroczyć zatwierdzenie wielu dobrych leków, byle uniknąć choćby cienia szansy, że zatwierdzi lek, którego ujemne skutki uboczne byłyby warte opisu w gazetach.

Uzyskanie zatwierdzenia staje się coraz bardziej kosztowne, czasochłonne i ryzykowne. Badania nad nowymi lekami stają się coraz mniej opłacalne. Każda firma może się więc mniej obawiać badań na tym polu ze strony swych konkurentów. Istnienie firm i istnienie leków chronione jest przed konkurencją. Wejście do tej branży nie wygląda zachęcająco. Prowadzone badania będą się koncentrować na obszarach najmniej kontrowersyjnych, czyli najmniej innowacyjnych z punktu widzenia nowych możliwości.

Kiedy na łamach Newsweeka (8 stycznia 1973) zasugerowaliśmy, że z tych właśnie powodów FDA powinna być zlikwidowana, artykuł ten wywołał listy ludzi z przemysłu farmaceutycznego, którzy przedstawiając szereg fatalnych zjawisk, potwierdzili tezę, że FDA uniemoż­liwia postęp w farmakologii. Ale większość mówiła również mniej wię­cej tak: >>W odróżnieniu od pańskiej opinii nie sądzę, aby należało zlikwidować FDA. Sądzę natomiast, że uprawnienia jakie posiada powinny być zmienione w taki to a taki sposób<<. Odpowiedzią na te głosy był kolejny artykuł zatytułowany >>Szczekające koty<< (19 lutego 1973): Co byśmy sądzili o kimś – pisaliśmy w nim – kto by stwierdził: >>Chciałbym mieć kota, pod warunkiem, że będzie szczekał<<? A przecież dokładnie takim samym stwierdzeniem jest to, że popiera się FDA, pod warunkiem, że będzie się zachowywała tak, jak uważamy to za pożądane. Prawa biologii, które określają zachowanie kotów, są nie mniej sztywne od praw politycznych, które określają zachowanie raz powołanych agencji rządowych. Sposób obecnego zachowania się FDA i negatywne tego konsekwencje nie są przypadkowe i nie są wynikiem łatwych do poprawienia ludzkich błędów. Są konsekwencją jej budowy w takim stopniu, jak miauczenie jest związane z budową kota. Przyrodnik wie, że jednostkom chemicznym i biologicznym nie można wyznaczać dowolnych charakterystyk. Nie moż­na żądać, by kot szczekał, a woda się paliła. Dlaczegóż więc przypuszczać, że w naukach społecznych sytuacja jest inna?

Błąd polegający na mniemaniu, że zachowanie organizmów społecznych może być dowolnie kształtowane, jest rozpowszechniony. Jest to fundamentalny błąd większości tak zwanych reformatorów. Tłumaczy on, czemu tak często sądzą oni, że wada leży w człowieku, a nie w >>systemie<<; że sposobem rozwiązania problemów jest >>wyrzucić szubrawców<< i powierzyć sprawy ludziom, którzy mają dobre intencje. Tłumaczy on również czemu ich reformy, rzekomo zrealizowane, tak często schodzą na manowce. Szkody wywołane przez FDA nie wynikają z wad ludzi, którzy tam pracują – chyba że wadą jest być człowiekiem. Wielu z nich i to zdolni i pełni poświęcenia urzędnicy publiczni. Jednakże naciski społeczne, polityczne i ekonomiczne w większym stopniu determinują zachowanie ludzi rzekomo kierujących rządową agencją niż oni sami determinują jej zachowanie. Istnieją bez wątpienia wyjątki, ale są one rzadkie – prawie tak rzadkie jak szczekające koty. Nie oznacza to, że skuteczna reforma jest niemożliwa. Ale konieczne w tym celu jest uwzględnienie politycznych praw rządzących zachowaniem agencji rządowych, a nie zwykłe wymyślanie urzędnikom za ich nieskuteczność i marnotrawstwo lub kwestionowanie ich motywów i naleganie, by postępowali lepiej. Zanim poprawki Kefauvera postawiły urzędników publicznych wobec nowych nacisków i bodź­ców, FDA czyniła znacznie mniej szkód niż obecnie”.

1) http://dev.medexpress.pl/swiat/przegrywamy-wojne-z-bakteriami/7195/

Recenzja książki „Złe leki. Jak firmy farmaceutyczne wprowadzają w błąd lekarzy i krzywdzą pacjentów.” Bena Goldacre

bad-pharma

Wielu ludzi oczekuje prostych odpowiedzi, a świat widzi jedynie w czerni i bieli pomijając wszelkie odcienie szarości. Stąd też często w debacie publicznej pojawiają się nieuzasadnione teorie spiskowe, krzykliwe hasła oskarżające przemysł farmaceutyczny o celowe działania na szkodę ludzkości, trucie, zabójstwa i wiele innych złych rzeczy. W takich warunkach trudno jest trafić na rzetelną, umiarkowaną i zdroworozsądkową krytykę zastanej rzeczywistości. Wydaje się, że  Ben Goldacre – brytyjski lekarz, dziennikarz znany z kolumny Bad Science w The Guardian oraz autor książki Lekarze, naukowcy, szarlatani, w której atakuje pseudonaukę i medycynę niekonwencjonalną przynajmniej nie powinien należeć do kategorii zwolenników teorii spiskowych i szaleńców. Stąd też jego druga książka „Złe leki. Jak firmy farmaceutyczne wprowadzają w błąd lekarzy i krzywdzą pacjentów” jest prawdopodobnie warta przeczytania i przeanalizowania.

Autor podejmuje się w niej krytyki współczesnego przemysłu farmaceutycznego. Swoją pracę rozpoczyna od przyjrzenia się samej metodologii badań. Twierdzi na przykład, że „Badanie leków opłacane przez firmy farmaceutyczne znacznie częściej dają pozytywne, niemal idealne wyniki niż te finansowane przez niezależnych sponsorów. (…) jest to jedno z najlepiej udokumentowanych zjawisk na rozwijającym się polu tzw. badań nad badaniami”. Opisuje również metody, które pozwalają na trudną do wychwycenia manipulację wynikami: „Możecie porównywać wasz nowy lek z czymś, co jest beznadziejne – istniejącym lekiem niewłaściwie podawanym (…). Możecie również ostrożnie wybierać pacjentów, np. takich, którzy mają większą szansę na poprawę zdrowia dzięki waszemu specyfikowi (…) Czasami firmy farmaceutyczne przeprowadzają wiele eksperymentów, i kiedy widzą, że ich wyniki są niekorzystne, zwyczajnie ich nie publikują.” Według Goldacre „selektywność publikacji” to proces, który rozpowszechnił się w całej medycynie i środowisku naukowym, a państwowe organy regulacyjne nic z tym nie zrobiły, co w swojej książce opisuje dokładniej na przykładzie leku reboksetyny. Ostatecznie dochodzi do konstatacji, że „[państwowe] organy regulacyjne oraz państwowe instytucje zawodowe, które według naszych uzasadnionych oczekiwań powinny ukrócić takie praktyki, ogromnie nas zawiodły.”

Goldacre przedstawia sytuacje, w których państwowy organ reguacyjny wspiera interesy branży, którą ma za zadanie monitorować tzw. „regulatory capture„. Jako główną przyczynę takich procesów wymienia  przyjaźnie i kontakty towarzyskie między urzędnikami organów regulacyjnych, a pracownikami wydziałów regulacyjnych firm farmaceutycznych. Reguły mają często być rozwlekłe i niejasne, a wiele informacji na temat tego, „co może ujść na sucho”, zdobywa się drogą nieformalną, podczas rozmów [1]. Według autora powszechne jest zjawisko swobodnego przepływ personelu pomiędzy organami regulacjnymi, a firmami farmaceutycznymi – tzw. drzwi obrotowe (revolving door-phenomenon). Trzeba przyznać, że autor dobrze dokumentuje swoje tezy, podając konkretne jednostkowe przykłady jak chociażby ten Thomasa Lonngrena,który grudniu 2010 odszedł ze stanowiska dyrektora naczelnego EMA (Europejska Agencja Leków), a od 1 stycznia 2011 rozpoczął pracę jako konsultant w branży farmaceutycznej [2].

Jak podaje Goldacre, prywatna organizacja – Stowarzyszenie Zaangażowanych Naukowców (Union of Concerned Scientists) przeprowadziła badanie wśród tysiąca naukowców pracujących dla amerykańskiej organizacji kontrolującej jakość leków – FDA (Food and Drug Administration) i wykazała, że 61% ankietowanych znało przypadki „niewłaściwych ingerencji w ustalenia i działania FDA urzędników Departamentu Zdrowia i Opieki społecznej lub FDA mianowanych według klucza politycznego. Jedna piąta pytanych oznajmiła, że ich samych „poproszono z nieuzasadnionych naukowo powodów, by niestosownie usunęli lub zmienili fachowe informacje bądź też wnioski w dokumentach naukowych FDA [3]. Niepokojące wnioski dotyczące konfliktów interesu wśród ekspertów FDA płyną nawet z własnych raportów samej agencji [4]. Na przykład na posiedzeniu FDA dotyczącym kontrowersyjnego leku Vioxx w przypadku dziesięciu na trzydziestu dwóch członków panelu zachodził konflikt interesów (wykazano powiązania finansowe). Dziewięciu spośród nich głosowało za utrzymaniem leku w obrocie. W przypadku pozostałych 22 osób, u których nie wykazano konfliktu głosy rozkładały się w stosunku 3:2 [5].

Trzeba przyznać, że autor przytacza solidne argumenty wspierające jego wizję funkcjonowania przemysłu farmaceutycznego. Niestety nie dostrzega on źródeł problemu. Goldacre wiele razy w swojej książce oskarża państwowe instytucje regulacyjne o nieudolność, a czasem nawet o skorumpowanie, ale jego recepta zawsze brzmi podobnie – sprowadza się do stwierdzień w rodzaju „pańśtwowe organy regulacyjne muszą działać lepiej”. Nigdy nie przyznaje tego, co z ekonomicznego punktu widzenia wydaje się oczywistością – nie jest niczym dziwnym, że państwowe monopolistyczne organy kontrolne (FDA, MHRA) będą wykazywały tendencję do dostarczania usług niskiej jakości dużym kosztem – wynika to z samej natury monopolu. Testowaniem nowych leków nie zajmują się przecież niezależne, finansowane przez konsumentów prywatne organizacje zajmujące się kontrolą jakości, lecz same firmy farmaceutyczne oraz nieudolne agencje rządowe, których wyniki finansowe nie są uzależnione od jakości takiej kontroli. Jak wyjaśnia Jakub Woziński w książce To nie musi być państwowe porusza temat rynkowych organizacji kontrolnych: „Nie znaczy to oczywiście, że zbędna jest sama kontrola, lecz jedynie to, że państwo nie jest w stanie tej kontroli zapewnić. Uczciwy system wymagałby, aby kontroli podlegał sam podmiot kontrolujący – o tym zaś w przypadku państwa nie ma w ogóle mowy. Tymczasem rynek udowadnia wiąż, że jest w stanie zapewnić prawdziwą i rzetelną kontrolę, której nie potrafi dostarczyć państwo. Najlepszym przykładem w tej dziedzinie [w dziedzinie rynkowych instytucji kontrolnych] od lat pozostaje Educational Testing Service (ETS), czyli prywatna amerykańska organizacja zajmująca się badaniem jakości w dziedzinie edukacji. Wielu Polaków zna ją przede wszystkim z egzaminu TOEFL, sprawdzającego znajomość języka angielskiego. ETS ma swoje oddziały w 180 krajach, w tym Polsce, i przeprowadza egzaminy dla milionów osób na całym świecie.”

Goldacre najwyraźniej nie ma pojęcia, nie wierzy, albo nie chce dostrzegać, że rynkowe instytucje kontrolujące, a także grzywny nakładane na firmy przez organa sprawiedliwości mogą być skuteczne. Autor sugeruje przyznanie państwu i jego instytucjom kolejnych uprawnień do egzekwowania przymusu oraz do dalszego regulowania branży farmaceutycznej, co najprawdopodobniej poszerzy sferę rozmaitych patologii. Takie podejście doskonale wkomponowuje się w model Ludwiga von Misesa tłumaczący naturalną progresję w stronę socjalizmu. W eseju „Polityka trzeciej drogi prowadzi do socjalizmu” Mises wykazuje, iż władza państwowa zmagająca się z problemem niedoboru mleka powstałym w wyniku kontroli cen, stanie się skłonna do swojej początkowej interwencji dołączyć drugą — kontrolującą ceny środków wykorzystywanych do produkcji mleka. Następnie, jeśli rząd nadal nie przyzna, gdzie leży fundamentalny problem związany z interwencjami, wprowadzi trzecią — kontrolującą ceny jeszcze innych zasobów. W ten sposób mechanizm rynkowy kurczy się i stopniowo zastępuje go centralne planowanie. Jeśli jeszcze nie słyszałeś o rynkowej kontroli jakości, warto przeczytać ten artykuł.

W modelowaniu zachowań pracowników urzędów kontroli leków jak np. amerykańskie FDA z pewnością mogłaby pomóc teoria wyboru publicznego (Public Choice), która stosuje teorie i metody ekonomii do analizy zachowań politycznych w rozmaitych instytucjach publicznych. Jak zręcznie podsumował to jej twórca, noblista James Buchanan: teoria wyboru publicznego to „polityka pozbawiona romantyczności” (politics without romance). Romantyczna wizja funkcjonowania związanej z aparatem państwowym sfery publicznej zakłada, że zmierzając do realizacji interesu publicznego wyborcy, politycy i urzędnicy, mają w szczególny sposób wznosić się ponad swój wąski indywidualny interes.

W modelowaniu zachowania jednostek, które napędzane jest celem maksymalizacji użyteczności ― w żargonie ekonomicznym tak nazywa się osobiste poczucie dobrobytu ― ekonomiści nie negują faktu, że ludzie troszczą się o swoje rodziny, przyjaciół czy społeczność. Ale wybór publiczny, tak jak ekonomiczny model racjonalnego zachowania, na którym się opiera, zakłada, że ludzie kierują się głównie swoim własnym interesem i ― co ważniejsze ― że w procesie politycznym zachowują się nie inaczej niż ludzie na rynku kiełbasy, domów czy samochodów. Są to te same istoty ludzkie. Dlatego wyborcy „głosują na swój portfel”, wybierając kandydatów i głosując na propozycje, które według nich polepszą ich sytuację finansową; biurokraci chcą rozwijać swoją karierę; a politycy dążą do tego, żeby zostać ponownie wybranymi. Wybór publiczny, innymi słowy, po prostu przenosi model racjonalnego aktora z teorii ekonomii do sfery polityki.

Kolejnym zagadnieniem, na które Goldacre zwraca uwagę jest problem związany z rejestracją wskazań do stosowania leków: „Aby zastosować jakikolwiek lek przy określonej chorobie, potrzebne jest oddzielne zezwolenie dopuszczające go do obrotu. Tak więc jakiś lek może być dopuszczony do stosowania w terapii raka jajnika, ale już nie raka piersi. To jednak nie oznacza, że nie może on być skuteczny w walce z rakiem piersi. Może nawet istnieją dowody na to, że sprawdza się również w zwalczaniu tej drugiej choroby, ale firma farmaceutyczna nie podjęła działań w celu uzyskania oficjalnego zezwolenia na zastosowanie leku do konkretnej terapii. Lekarze i tak mogą go przepisywać w terapii raka piersi, ponieważ jest on dostępny na receptę i można go nabyć w aptekach (chociaż ściślej mówiąc, dopuszczono go do obrotu jedynie w celu leczenia raka jajnika).  Tej sytuacji lekarz będzie przepisywać ten lek legalnie, ale „poza wskazaniami” (off-label).
To się często zdarza, ponieważ uzyskanie zezwolenia na wprowadzenie leku do obrotu jest czasochłonną i kosztowną procedurą. Jeśli lekarze wiedzą, że wiarygodne badania wykazały jego skuteczność w leczeniu danej choroby, byłoby z ich strony niewłaściwe, gdyby nie przepisywali go jedynie dlatego, że jego producent nie postarał się o oficjalną licencję na zastosowanie go w tym konkretnym schorzeniu (…)”.

Goldacre wspomina, że podawanie leku dzieciom wymaga oddzielnego zezwolenia na wprowadzenie do obrotu – nie wystarczy, że lek jest dopuszczony dla dorosłych pacjentów.
„Jednak w procesie ubiegania się o licencję dla leku ten wymóg wywołuje również negatywne skutki. Zdobycie licencji na konkretne zastosowanie leku to mozolny proces wymagający ogromnej ilości pracy papierkowej i wykonania określonych badań. Jest to często tak kosztowne, że producenci nie ubiegają się o licencję na zastosowanie danego leku u dzieci, ponieważ rynek ten jest o wiele mniejszy (…)” Badania wykazujące korzyści stosowania leku u dzieci czasami nie są wystarczające na potrzeby formalnej procedury ubiegania się o zezwolenie na dopuszczenia danego leku do używania przez dzieci. Inne z kolei badania mogą spełniać wszelkie wymogi, ale dotyczą chorób występujących na tyle rzadko, że firmy farmaceutyczne nie zawracają sobie nawet głowy zdobywaniem zezwolenia na zastosowanie tego leku u dzieci.

Organy regulujące dostrzegły , że stosowanie leków u dzieci „poza wskazaniem”, gdy nie przeprowadzono stosownych badań, to poważny problem, i dlatego kierują zachęty dla firm farmaceutycznych, by te przeprowadzały badania i ubiegały się o licencje. Do tych zachęt zaliczają się przedłużenia patentów. Oczywiście, przedłużenie patentu wiąże się ze sporym zyskiem. Wszystkie leki stają się ogólnodostępne po mniej więcej 10 latach od wprowadzenia ich do obrotu – przykładem jest paracetamol, który wszyscy mogą teraz tanio produkować. Jeśli firma zdobędzie półroczne przedłużenie licencji na lek, ma szansę zarobić na nim o wiele więcej pieniędzy. Nawet półroczne przedłużenie patentu dla dochodowego leku może przynieść wielkie zyski, jeśli rynek jest odpowiednio duży. W ten sposób prawo patentowe przyczynia się również do nadmiernego rozwoju działów prawnych w firmach farmaceutycznych, które często zatrudniają więcej ludzi niż działy badawczo-rozwojowe.

„Wiele debatuje się nad tym, czy firmy farmaceutyczne skorzystały z tych zachęt tak jak powinny. Na przykład odkąd FDA zaczęło oferować taką możliwość, około 100 leków zyskało licencje pediatryczne, ale wiele spośród nich było przeznaczonych do leczenia chorób, które nie występują zbyt często u dzieci, np. wrzody żołądka czy artretyzm.” I znowu Goldacre w akapicie poświęconym rozwiązaniom tego problemu kończy jedynie na pobożnych życzeniach. Podobnie jak większość opinii publicznej oraz komentatorów politycznych uznaje on za pewną oczywistość, że utrzymanie innowacyjności w produkcji leków wymaga prawa patentowego. Co do tego nie ma jednak powszechnej zgody. Warto pamiętać, że prawa patentowe oprócz tego, że generują opisywane przez Goldacre problemy to generują również ogromny wzrost kosztów. Przyznanie danej firmie prawa patentowego na 10 lat oznacza de facto wykorzystywanie państwowego aparatu przymusu do inicjowania agresji przeciwko wszystkim innym firmom, które chciałyby dany lek produkować. Powstały tym samym monopol powoduje radykalny wzrost cen nowych leków.  Profesor ekonomii Timothy D. Terrell wyraża zdanie odmienne, niż wielu ślizgających się po temacie komentatorów: „W sytuacji braku takiegoż prawa [patentowego] — nawet tam, gdzie nowe preparaty mogą zostać rozpracowane i skopiowane przez inne firmy — innowacje na rynku nadal pozostaną nagradzane (…) Przewaga pierwszego gracza, podobnie jak niedające się uniknąć opóźnienie przy wprowadzaniu na rynek leków generycznych, mogą okazać się równie istotne. Nicolaisen przytacza badanie ankietowe przeprowadzone wśród menedżerów firm i laboratoriów badawczo-rozwojowych. Uważają oni, że tajemnica handlowa pozwala w sposób bardziej efektywny zapewnić zwrot z inwestycji niż patenty” [5]. Więcej argumentów dotyczących prawa patentowego w ogólności znajdziesz tutaj.

Podstawowym błędem, jaki popełnia brytyjski dziennikarz jest naiwne oczekiwanie, że firmy farmaceutyczne nie będą działały zgodnie z własnym zyskiem. Podmioty działające na rynku w dowolnym sektorze gospodarczym zazwyczaj działają dla osiągnięcia własnego zysku, a dostarczanie niezbędnych usług i produktów jest w pewnym sensie wtórnym efektem takiej działalności. Wydaje się, że nie sposób oczekiwać, żeby akurat w branży farmaceutycznej prywatne firmy wykazywały się szczególnym altruizmem, wyróżniającym je na tle innych dziedzin ludzkiej działalności.

Niezwykle wnikliwa zasada Hayeka głosi, że kiedy narusza się jakąś tradycyjną regułę prawną, wcześniej czy później pojawiają się szkodliwe społecznie skutki. Jeśli zatem chcemy dotrzeć do źródeł patologii opisywanych przez Goldacre należałoby zastanowić się raczej jakie podstawowe zasady prawne są łamane, w jaki sposób i jakie są tego konsekwencje.

  1. The Regulation Game: Strategic Use of the Administrative Process, Owen and Braeutigam
  2. Udokumentowane przykłady „revolving door phenomenon” można znaleźć na stronie: https://www.alter-eu.org/
  3. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/AboutAdvisoryCommittees/UCM165328.pdf
  4. http://www.fda.gov/downloads/AdvisoryCommittees/AboutAdvisoryCommittees/UCM165328.pdf
  5. https://mises.org/library/pharmaceutical-prices-patents-and-fda

Photo credit: DES Daughter via Foter.com / CC BY-SA

Funkcja informacji medycznej

36332397-cartoon-lekarza-pracujacego-za-stosy-papierow-on-lub-ona-chce-pacjenci-mogli-zobaczyc-jego-usmiech

Interakcja między lekarzem, a pacjentem to w dużej mierze proces wymiany informacji. Pacjent dostarcza łatwo dających się określić i opisać danych dotyczących objawów, wywiadu chorobowego, czy rodzinnego oraz mniej określonych takich jak wierzenia, motywacje i wzory zachowań chorego. Lekarz dokonuje analizy, stawia diagnozę i proponuje plan leczenia. Przez większość ludzkiej historii wymiana ta odbywała się na szczeblu prywatnym, a subiektywne zadowolenie pacjenta było główną determinantą sukcesu medycznego.

Od XX wieku możemy zaobserwować stopniową tendencję do spadku wagi jaką przykłada się do samej satysfakcji pacjenta. Pojawiła się „trzecia strona” z jej siłą przymusu zarówno nad pacjentem jak i lekarzem, która coraz bardziej ingeruje w ten ważny proces wymiany informacji. Zadowolenie oczekiwań konkretnego pacjenta stało się mniej istotne niż spełnianie wymagań władz, które jak twierdzą, są zainteresowane dobrostanem pacjenta i roszczą sobie prawo by go reprezentować. Odkąd lekarz staje się coraz bardziej odpowiedzialny przed regulującym organem rządowym, to nieuchronnie staje się mniej odpowiedzialny przed pacjentem. Wzrost wymagań w zakresie transferu informacji o pacjencie i lekarzu  do organów centralnych powoduje zepchnięcie komunikacji lekarz-pacjent na drugi plan.

Taka biurokratyczna przemiana przejawia się również na poziomie symbolicznym i językowym. Z mocy ustawy w miejsce lekarza wprowadzono świadczeniodawcę, a w miejsce pacjenta świadczeniobiorcę. Zamiast leczenia mamy dzisiaj „realizację procedur”.

Lekarze nieustannie zmagają się z niezwykle trudnym wyzwaniem upchnięcia całego niezwykle skomplikowanego i złożonego procesu decyzyjnego w krótki raport dla urzędniczych organów kontrolnych. Z powodu samej natury informacji medycznej bardzo istotne jej fragmenty nie będą nigdy komunikowalne. Pośrednicy rządowych agencji padają ofiarą fatalnego złudzenia. Ryzy statystycznych agregatów, które spływają do ich biur – liczby niepożądanych reakcji po lekach, błędów medycznych, odsetek nierozpoznanej cukrzycy, średnia długość pobytu w szpitalu pacjentów z niewydolnością serca przyczyniają się do wykształcenia przekonania, że te objętościowe strumienie informacji dostarczają istotnej wiedzy, która uprawomocnia nieustanną kontrolę.

Bardzo często na podstawie tych danych wyciągane są potępiające wnioski, które wskazują na zaniedbane obszary opieki zdrowotnej, które należy poprawić. O ile czasami rzeczywiście istnieją racjonalne możliwości poprawy, to zazwyczaj metody sprowadzają się do dodatkowej kontroli i  zaleceń, których nieprzestrzeganie grozi pozwami sądowymi i sankcjami karnymi.

Zwolennicy centralizacji łatwo zapominają, że niuanse związane z każdym pacjentem uniemożliwiają bardzo sztywne trzymanie się wielu standardów leczenia. Wolnorynkowa medycyna ma tę zaletę, że w wyniku nieustannego działania sił konkurencji zawsze będzie miała na uwadze, że badania na wielkich grupach ludzi odkrywają przed nami to, co wspólne, ale w praktycznym zastosowaniu – różne subtelne, trudno uchwytne szczegóły okazują się o wiele bardziej istotne.

Lekarz musi zdecydować, które z badań najlepiej pasuje do konkretnego pacjenta. Jeśli, istotne we wszystkich innych warunkach badanie obejmuje akurat niewiele kobiet, ale dzisiejsza pacjentka jest kobietą, czy badanie to może mieć zastosowanie? Być może pacjent ma jedno ze wskazań do obniżenia cholesterolu statynami, ale w jego przypadku wniesie to minimalną korzyść zdrowotną, poza tym pacjent ma trudności finansowe i wykupienie leków będzie dla niego sporym problemem – lekarz w takim wypadku doradzi rezygnację z tych najmniej potrzebnych leków. Fakt, że każda terapia medyczna pociąga za sobą ograniczenie dostępności do innych dóbr jest być może niepopularny. Każda usługa medyczna konkuruje jednak z innymi medycznymi i niemedycznymi dobrami i usługami, które także mogą przyczyniać się do poprawy zdrowia danej osoby. Zasoby poświęcane na leki mogę przecież zostać wykorzystane na zakup nieco bezpieczniejszego samochodu, wykrywacza czadu, lepszy wózek inwalidzki, nieco nowocześniejszą protezę, poręcz na przeciwko schodów albo częstsze wizyty u dentysty. Więcej na ten temat przeczytasz tutaj.

Zwolennicy centralizacji w medycynie muszą się zmierzyć z problemem niedoboru wiedzy, który niektórzy ekonomiści prześledzili docierając aż do rozważań na temat natury wiedzy samej w sobie. Sześć dekad temu ekonomista Friedrich A. Hayek zauważył, że problem komunikowania istotnych informacji centralnemu ekonomicznemu planiście jest najprawdopodobniej nierozwiązywalny, ponieważ większość mających znaczenie informacji jest najczęściej tego rodzaju, że nie może być spisana i transmitowana do centralnego biura.

Hayek wskazuje, że nikt nie posiądzie nigdy wszystkich istotnych informacji ani nie będzie miał pewności co do indywidualnych preferencji. Nadmiernie zachęceni przez obszerne woluminy zagregowanych statystyk oraz strumienie rozmaitych danych, pracownicy centrów kontroli nie zdają sobie sprawy z daleko idących ograniczeń wyrastających z ignorowania lokalnych szczegółów.

Na przykład, centralny kontroler może wiedzieć, że inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) są skuteczne w kontroli niewydolności serca, ale nie wie, że 20 lat doświadczenia z panią Kowalską pokazuje, że w żadnym wypadku nie jest ona w stanie dopilnować schematu leczenia obejmującego więcej niż trzy leki. Bierze już trzy inne leki, nawet ważniejsze niż inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI) i nie ma żadnego odpowiedzialnego członka rodziny, by przyszedł jej z pomocą i pomógł odpowiednio dobrać tabletki. Jej niewydolność serca nie powoduje objawów i nie jest teraz największym problemem.

Nie zmienia to oczywiście faktu, że  informacje gromadzone w ośrodkach naukowych są bardzo użyteczne. Organy zdrowia publicznego mogą dzięki nim zbierać dane epidemiczne, które są zbyt rozrzucone w czasie i przestrzeni, żeby pojedynczy lekarz mógł je zarejestrować. Informacja o tej populacyjnej perspektywie może być przekazana z powrotem do lekarza-praktyka z korzyścią dla wszystkich pacjentów.

Austriacki ekonomista Ludwig von Mises pisał że biurokracja nie jest w stanie skupić się na specyficznych, ale bardzo istotnych szczegółach oraz jest niezdolna do odczytywania informacji o tym czy odniosła sukces [1]. Na rynku to zysk i strata informują czy potrzeby klientów zostały zaspokojone. Kiedy rynek zostaje zastąpiony przez państwo, zysk nie jest już kryterium sukcesu i pojawiają się nierozwiązywalne konflikty dotyczące tego jak wykorzystać zawsze ograniczone zasoby. Biurokracja nie jest odrębnym problemem, ale zwykłą konsekwencją przyznania państwu nadmiernych kompetencji.

Mises pisze, że zarządzanie aparatem rządowym po prostu wymaga metod biurokratycznych. To co wielu ludzi postrzega dzisiaj jako zło, to nie biurokracja jako taka, ale ekspansja sfer, dla których biurokratyczne zarządzanie jest normalnym sposobem działania. Administracja publiczna, posługiwanie się rządowym aparatem przymusu, z natury musi być formalistyczna i biurokratyczna. Nie jest możliwe przeprowadzenie reformy, która usunie cechy biurokratyczne z rządowych biur. Zupełnie bezskuteczne jest obwinianie urzędników ich za powolność i niedbałość. Na próżno możemy narzekać na fakt, że pracowitość, dokładność z jaką przeciętny urząd wykonuje swoją pracę, z zasady stoi dużo niżej niż przeciętna w prywatnym biznesie.

W warunkach nieobecności niekwestionowanej miary sukcesu i porażki jest praktycznie niemożliwe by znaleźć odpowiednie z zachęty do najwyższego wysiłku, które z łatwością dostarcza system cenowy oparty na poszukiwaniu zysku. Krytykowanie pedantycznych biurokratów za sztywne trzymanie się zasad i regulacji jest po prostu pozbawione sensu. Takie zasady są nieodzowne, by publiczna administracja nie wyślizgnęła się zupełnie z rąk najwyższych jej przedstawicieli i nie zdegenerowała, do stanu, w którym zwykli urzędnicy działają na własną rękę. Co więcej takie zasady są jedynym narzędziem, które może przyznać prawu status nadrzędny w sprawach publicznych i chronią obywateli przez despotycznością i arbitralnością.

Opisany przez von Misesa model biurokratycznego zarządzania, coraz lepiej stosuje się do rzeczywistości z jaką spotykamy się dzisiaj w służbie zdrowia przede wszystkim dlatego, że medycyna przestaje być układem zawartym między lekarzem i pacjentem dla zysku obu stron, a rząd stał się zarówno płatnikiem jak kontrolerem.

W poszukiwaniu miar sukcesu i porażki, rządowi kontrolerzy rzucają się na wszystko co mierzalne. Pomimo tego, nigdy nie będą w stanie wyłapać krytycznych wskazówek dotyczących satysfakcji pacjenta, które na rynku są dostarczane w formie dowodów pieniężnych. To co mierzalne i komunikowalne dla organów kontroli, niekoniecznie jest tym samym, co najważniejsze dla pacjenta i jakości opieki medycznej. To co liczy się najbardziej dla pacjenta, zwyczajnie nie chce się urzędowemu zliczaniu poddawać.

Co więcej, kiedy lekarz wykonuje to, co niezwykle istotne i niemierzalne, często odnosi porażkę na polu spraw  banalnych, ale łatwo komunikowalnych. W oczach organu kontrolnego praca takiego lekarza jest wybrakowana. Z drugiej strony kiedy lekarz przystosowuje swoje podejście medyczne w ten sposób, by zadowolić organy kontrolne, zwykle jest zmuszony pozostawić swojego pacjenta bez należytej uwagi, której chory człowiek potrzebuje i pożąda. Z im większą siłą występuje kontroler, tym bardziej lekarz będzie skłonny do zadowalania kontrolera, niż pacjenta.

Tu właśnie mają swoje źródło tragiczne absurdy. Dla przykładu – rodzina przy łóżku umierającego pacjenta w ostatnich dniach opieki paliatywnej i pielęgniarka dopytująca czy pacjent był kiedyś szczepiony przeciwko grypie. Urząd kontrolny dostrzegł, że duży odsetek pacjentów z chorobami dróg oddechowych zostaje wypisany bez żadnej dokumentacji dotyczącej tego środka prewencyjnego. Szpital jest przywoływany do porządku i broni się wprowadzając procedurę obowiązkowego pytania pacjentów. Rodzina jest zmieszana i zdezorientowana podwójnym przekazem co do przewidywanych szans na przeżycie. Pielęgniarka działa w ten sposób, bo nie chce źle wypaść w razie audytu. Potrzeba pacjenta i jego rodziny muszą iść w odstawkę.

W dobie kultu nauki, twierdzenie, że wiedza naukowa nie jest sumą całej wiedzy brzmi jak herezji. Chwila zastanowienia pozwoli dostrzec, że niewątpliwie istnieje bardzo istotna, ale niezorganizowana wiedza, która nie może być nazwana naukową w ścisłym znaczeniu tego słowa – wiedza szczególnych okoliczności czasu i miejsca. Jeśli tak, to praktycznie każda jednostka ma pewną przewagę nad innymi, ponieważ posiada unikatowe informacje, z których może skorzystać jeśli tylko podejmowanie decyzji pozostawi się jej, albo podejmuje się je przy aktywnej współpracy tej jednostki. Lekarz, którego dany pacjent zna od wielu lat, którego z pacjentem łączą lata owocnej współpracy może być tak samo, albo i gorzej opłacany niż lekarz, który spotyka się z pacjentem drugi raz. Na wolnym rynku pacjent prawdopodobnie ceniłby tego pierwszego znacznie wyżej.

W rzeczywistości, w której wiedza na temat istotnych faktów jest rozproszona pośród wielu ludzi, system cenowy działa koordynując oddzielne działania różnych ludzi, w taki sam sposób w jaki indywidualne preferencje koordynują działania jednostki.

Hayek w swojej pracy „Wykorzystanie wiedzy w społeczeństwie” [2] pisał: „Zdumiewający jest fakt, że tego rodzaju wiedza jest dziś powszechnie traktowana z pewnego rodzaju pogardą i że każdy, kto dzięki niej uzyskuje jakąś przewagę nad kimś lepiej wyposażonym w wiedzę teoretyczną czy techniczną, jest niemal podejrzewany o niegodziwe postępowanie.”

Do zawodów medycznych perfekcyjnie odnoszą się również słowa Hayeka: „Wystarczy, jeśli przypomnimy sobie, ile musieliśmy nauczyć się po ukończeniu szkolenia teoretycznego, jak wielką część życia zawodowego spędzamy na nauce wykonywania poszczególnych zadań i jak wartościowym atutem w całej drodze przez życie jest dla nas wiedza o ludziach, lokalnych warunkach i konkretnych okolicznościach.”

Oczywiście celem tego artykułu nie było dowodzenie, że nic nie da się zrobić. Z pewnością wiele rzeczy można i trzeba poprawić. Należy jednak zdawać sobie sprawę z tego, że w systemie, który nie jest oparty na zdrowych podstawach wszelkie reformy będą bardzo trudne, a opisane  tu mechanizmy będą wytwarzać nieustanną tendencję do formalizmu i biurokratyzmu. Ostateczne, rozliczanie słów zapisanych w dokumentach, a nie międzyosobowej relacji, w konkretnych warunkach miejsca i czasu musi niestety prowadzić do medycyny drugiej kategorii.

Wpis na podstawie fragmentów pracy Medical Information and Bureaucracy: F. A. Hayek and the Use of Medical Knowledge; Journal of American Physicians and Surgeons,Volume 10, Number 3 Fall 2005; autorstwa:
Hilton P. Terrell, M.D., Ph.D. (Assistant Professor of Family Medicine, McLeod Family Medicine Center, McLeod Health, 555 East Cheves Street, Florence, SC 29506);
Timothy D. Terrell, Ph.D. (teaches economics at a small liberal arts college in South Carolina).

  1. Ludwig von Mieses „Biurokracja”
  2. Friedrich August von Hayek „Indywidualizm i porządek ekonomiczny”

Zdrowie jako wartość

6864680268_efa1454eea_z

Słowo „potrzeba” powinno zostać wyeliminowane ze słownika politycznego dyskursu. Jest ono nierozerwalnie związane z niebezpiecznym upraszczaniem rzeczywistości – koncepcją, że istnieją pewne wartości nieskończenie bardziej istotne niż wszystkie inne oraz,  że są rzeczy, których potrzebuję, a nie zaledwie pożądam oraz że te ”potrzeby” mogą zostać obiektywnie określone.

Na pierwszy rzut oka wszystko wygląda rozsądnie. Czyż nie są moje „potrzeby” żywności, wody i powietrza czymś zupełnie innym niż chęć przyjemności i komfortu? Są to rzeczy niezbędne dla życia. Czyż życie jest  nie tylko ważniejsze niż wszystko inne, ale nawet nieskończenie ważniejsze? Ilość żywności, wody i powietrza niezbędna do podtrzymania życia nie jest przecież tylko kwestią smaku albo preferencji, ale biologicznym faktem.

Konsekwencje pozbawienia żywności, wody albo powietrza dla długości mojego życia to rzeczywiście fakt biologiczny. Jeśli chodzi o wartość, którą ja sam przypisuję mojemu życiu – sprawa jest bardziej skomplikowana. Pozostanie przy życiu dla większości z nas jest wysoce pożądane, ale nie jest pożądane w sposób nieskończony. Jeśli by tak było, to mielibyśmy skłonność do poświęcenia dla niego wszystkich innych wartości. Za każdym razem kiedy palisz papierosa, za każdym razem kiedy jedziesz trochę za szybko, świadomie oferujesz swoje życie – mały ułamek życia, bardzo małą szansę jego utraty teraz albo dużą szansę jego skrócenia w zamian za niewielką przyjemność.

Osoba, która twierdzi – a prawie wszyscy tak twierdzą – że życie ludzkie ma wartość nieskończoną i nie może być mierzone w jakichkolwiek materialnych kategoriach, wypowiada choć popularną to jednak ewidentną bzdurę. Jeśli wierzyłaby w nią, odnosząc ją także do swojego życia, to nigdy nie przeszłaby na drugą stronę ulicy i wydawała na potrzeby niezbędne dla podtrzymania fizycznego istnienia. Jadłaby najtańsze, najbardziej pożywne jedzenie, jakie mógłby znaleźć i żyła w małym pokoju oszczędzając pieniądze na częste wizyty u możliwie najlepszych lekarzy. Nie podejmowałaby ryzyka, nie konsumowała towarów luksusowych i żyłaby bardzo długo. Jeśli nazywasz to życiem. Jeśli ktoś rzeczywiście wierzy, że życie innych ludzi ma nieskończoną wartość, to powinien żyć jak ascetyk, zarabiać tak dużo pieniędzy, jak to możliwe. Wszystkie pieniądze, które nie są mu absolutnie potrzebne do przetrwania powinien przeznaczać na pakiety pomocowe, badania w kierunku aktualnie nieuleczalnych chorób i podobne działania dobroczynne.

Tak naprawdę, ludzie, którzy mówią o nieskończonej wartości ludzkiego życia, sami nie żyją w żaden z tych sposobów. Konsumują znacznie więcej, niż potrzebują by przeżyć. Być może nawet mają w swojej szafce papierosy, a w garażu sportowy samochód. Rozpoznają oni w swoich działaniach, jeśli nie w słowach, że fizyczne przetrwanie jest jedynie jedną z wartości, aczkolwiek bardzo ważną pośród wielu.

Koncepcja „potrzeby” jest niebezpieczna, ponieważ uderza w samo serce praktycznego argumentu za wolnością. Ten argument zależy od rozpoznania, że każda osoba ma najlepsze kompetencje do wybrania sobie, które z wielu możliwych żyć jest dla niej najlepsze. Jeśli wiele z tych wyborów angażuje „potrzeby”, rzeczy o rzekomo nieskończonej wartości dla jednostki, które są najlepiej określone przez osoby trzecie, to jaki jest pożytek z wolności? Jeśli nie zgadzam się z ekspertami odnośnie moich „potrzeb”, to nie dokonuję wyboru wartości, lecz popełniam błąd.

Jeśli zaakceptujemy koncepcję „potrzeb”, musimy także zaakceptować stosowność podejmowania decyzji dotyczących naszych własnych „potrzeb” przez kogoś innego, najprawdopodobniej przez rząd. To jest dokładnie ten argument, który stoi za rządowymi dotacjami na medycynę. Opieka medyczna, podobnie jak żywność, woda albo powietrze przyczynia się do fizycznego przetrwania. Określenie rodzaj i ilości świadczeń medycznych niezbędnych do osiągnięcia określonego skutku – na przykład wyleczenia lub zapobieżenia chorobie – to pytanie nie o indywidualne gusta, ale miejsce na opinię eksperta. W konsekwencji argumentuje się, że ilość świadczeń medycznych, których ludzie „potrzebują”, powinna być dostarczona za darmo. Ale jaka to dokładnie jest ilość? Niektóre „potrzeby” mogą zostać zaspokojone przy niewielkiej cenie – na przykład koszt całkowicie pożywnej diety o minimalnym koszcie (głownie soja i mleko w proszku) to jedynie kilkaset dolarów rocznie. Dodatkowe wydatki na żywność powodują zaledwie poprawę smaku, a to jak można dalej argumentować jest już luksusem. W praktyce, dodatkowa opieka medyczna może powodować dodatkowe korzyści zdrowotne, aż do bardzo wysokiego poziomu wydatków medycznych, prawdopodobnie aż do punktu, w którym medycyna pochłaniałaby cały dochód narodowy. Czy to znaczy, że powinniśmy zaspokajać nasze „potrzeby” na opiekę medyczną robiąc z każdego obywatela kraju doktora, oszczędzając jedynie tych, którzy byliby niezbędnie potrzebni do produkowania żywności i schronień? Oczywiście, że nie. Takie społeczeństwo nie byłoby bardziej atrakcyjne niż „życie” człowieka, który naprawdę uważa, że podtrzymywanie biologicznego istnienia ma nieskończoną wartość.

Błędne jest założenie, że lepszy stan zdrowia jest wart każdej ceny, nieważne jak dużej, dla każdego polepszenia stanu zdrowia, nieważnie jak małego. Istnieje pewien punkt, w którym koszt zwiększenia ilości świadczeń medycznych, zarówno jeśli chodzi o czas jak i pieniądze, jest większy, niż usprawiedliwia to uzyskana dzięki niemu poprawa zdrowotna.To, kiedy pojawi się ten punkt, zależy z jednej strony od obiektywnej wartości przypisywanej przez daną osobę do dobrego stanu zdrowia, a z drugiej strony od przypisywanej przez jednostki wartości innych rzeczy, które mogłaby kupić za te pieniądze, albo zrobić w danym czasie. Jeśli usługi medyczne są dostarczane na rynku, jak inne dobra i usługi, jednostki będą konsumować aż do wspomnianego punktu i wydawać resztę swoich pieniędzy na inne rzeczy. Poprzez „Medicare” rząd sam arbitralnie dokonuje tej decyzji i zmusza jednostki do kupowania pewnej ilości usług medycznych, niezależnie od tego, czy uważają one, że usługi te są warte swojej ceny czy nie.

Niektórzy twierdzą, że programy tego typu umożliwiają biednym dobrą opiekę medyczną, na którą nie mogliby sobie inaczej pozwolić. Skoro tak, to transfer środków finansowych należy oceniać w oderwaniu od specyficznie medycznej części programu. Jeśli transfer pieniędzy od bogatych do biednych jest dobry, to można go dokonać bez jakiegokolwiek programu przymusowych ubezpieczeń. Jeśli przymusowe ubezpieczenia medyczne są dobre, to można ja zarządzić bez żadnego transferu. Nie ma absolutnie sensu bronić ubezpieczeń zdrowotnych powołując się na transfer pieniędzy.

W rzeczywistości, bardzo wątpliwy jest fakt czy rządowe programy medyczne rzeczywiście transferują środki od bogatych do biednych. Są dowody, że społeczna medycyna w Wielkiej Brytanii ma efekt przeciwny. Klasy wyższe płacą wyższe podatki, ale jednocześnie, z różnych powodów, częściej zyskują korzystając z usług (…)

Obrońcy rządowych programów zawsze argumentują, że biedni są tak biedni, że nie mogą sobie pozwolić na najpotrzebniejsze usługi medyczne. Oznacza to przypuszczalnie, że w celu uzyskania najbardziej podstawowej opieki medycznej, będą musieli zrezygnować z czegoś jeszcze bardziej potrzebnego – na przykład żywności. Ale tak długo jak dobra, które otrzymują biedni, są finansowane z ich własnych podatków, sytuacja jest jedynie pogarszana. Zamiast rezygnować z opieki medycznej, żeby się wyżywić, biedni dostają rozkaz, żeby zrezygnować z jedzenia, po to, żeby otrzymać opiekę medyczną.

Głównym efektem programów typu „Medicare” dla niezamożnych, ale również dla wszystkich innych, jest zmuszenie ich do płacenia za usługi, których nie kupiliby z własnej woli, ponieważ uważają, że nie są warte swojej ceny. To właśnie określamy często jako „pomaganie biednym”.

Na szczęście sytuacja bardzo rzadko jest tak dramatyczna. Wszystkie dane wskazują, że biedni nie są na granicy śmierci głodowej. Dowody wskazują, że w tym kraju [USA] liczba kalorii konsumowanych dziennie jest zupełnie niezależna od dochodu. Jeśli biedni wydadzą więcej swoich pieniędzy na lekarzy, nie umrą z głodu. Będą po prostu jeść gorzej, gorzej się ubierać i żyć w jeszcze gorszych warunkach mieszkaniowych niż dotąd. Skoro sami nie wydają znacznych kwot na opiekę medyczną to głównie dlatego, że mają możliwość, by ocenić koszt i zdecydować, czy nie jest on zbyt wysoki. Jeśli ludzie, którzy mają więcej pieniędzy, chcą dotować dostarczanie usług medycznych dla najbiedniejszych, to jest to godne podziwu. Jeśli chcą płacić pieniędzmi najbiedniejszych, wtedy nie jest.

Moje tłumaczenie rozdziału „Nie potrzebuję niczego” z „The Machinery of Freedom” Davida Friedmana*. Druga edycja książki w języku angielskim jest dostępna w całości na stronie http://www.daviddfriedman.com

*David Friedman – amerykański ekonomista, fizyk, profesor prawa na Uniwersytecie Santa Clara, teoretyk libertariański, autor wielu publikacji m.in. „Machinery of Freedom”, syn noblisty Miltona Friedmana.

Photo credit: Caitlin House via Foter.com / CC BY-NC-ND

Państwowe regulacje, a „naukowość” medycyny

OLYMPUS DIGITAL CAMERA

Słysząc głosy mówiące, że medycyna powinna funkcjonować w ramach wolnego rynku, bez wszechogarniających rządowych regulacji możemy wyobrażać sobie czarne wizje, w których szarlatani i naciągacze zarabiają miliony, a uczciwie pracujący, kompetentni i kierujący się najnowszymi osiągnięciami nauki lekarze z trudem znajdują klientów. Wizje tego typu wydają się być szczególnie groźne zwłaszcza dla osoby trudniącej się medycyną, która poświęciła sporo czasu na zdobywanie odpowiedniej wiedzy. Spekulacje na temat upadku prawdziwej, naukowej medycyny i „powrotu do średniowiecza”  wydają się jednak zupełnie nieuzasadnione jeśli tylko zechcemy się pochylić nad tematem i poddać go chłodnej analizie.

Łatwo jest zauważyć, że większość ludzi chce, żeby medycyna była oparta na najnowszych faktach naukowych, żeby lekarze byli kompetentni, a leki podawane w odpowiednich stanach chorobowych, w odpowiednich ilościach, były bezpieczne. Ludzie chcą tego wszystkiego do tego stopnia, że są gotowi zaakceptować wysokie podatki, rozrost kompetencji władzy, biurokrację i ograniczenie własnych swobód byle tylko to sobie zagwarantować. A skoro tak, to można przypuszczać, że chcieliby również zapłacić za te dobra i usługi dobrowolnie, bez angażowania aparatu przymusu.

Na początku przyjrzyjmy się sytuacji jaka ma miejsce w ramach systemu państwowego. Lewiatan w żaden sposób nie ogranicza praktyk z zakresu medycyny alternatywnej. Obecnie w Polsce działa 140 tysięcy uzdrowicieli i znachorów. Bez trudu można kupić tajemnicze lekarstwa na raka, a na wykłady Jerzego Zięby (tutaj polecam posłuchać jego wypowiedzi) przychodzą setki ludzi po to, żeby po powrocie do domu zakupić nowiuteńki strukturyzator wody za 2500 zł [1].

Robert Kulig z Wirtualnej Polski opisuje rynek usług medycyny alternatywnej w jednym z artykułów:
„Osoby o nadzwyczajnych umiejętnościach za wizytę biorą od 50 do 350 złotych. By sprawdzić, w jaki sposób są mogą pomóc w rozwiązywaniu problemów duszności i astmy, skontaktowaliśmy się z kilkunastoma ośrodkami terapii naturalnej.

Wśród najpopularniejszych usług, które można otrzymać w schorzeniu, były:
– tron faraonów – subtelna energia emitowana przez piramidę – 50 złotych za sesję
– koncert na misach tybetańskich, który rozluźnia oskrzela – 100 złotych za sesję
– bioenergoterapia narządów wewnętrznych – 150 złotych za sesję, minimalnie 10 spotkań
– homeopatia – 25 złotych za jednorazową dawkę, minimalnie 7 porcji

Najdroższe są prądy wewnętrzne, przekazywane przez telefon lub na bezpośrednich spotkaniach w domu pacjenta. Rozmówca nie chciał zdradzić szczegółów, ale za jednorazową sesję, która ma od razu pomóc, trzeba zapłacić 340 złotych.” [3]

Warto byłoby zastanowić się na czym polega fenomen medycyny alternatywnej. Czy fakt, że klasyczna medycyna zdominowana przez państwo tak dalece oddaje pole medycynie alternatywnej nie jest do pewnego stopnia symptomem porażki? Co takiego ma do zaoferowania medycyna alternatywna, czego brakuje oficjalnej medycynie nadzorowanej przez państwo? Trudno powiedzieć w jakim stopniu chodzi o „dawanie nadziei”, tam gdzie klasyczna medycyna rozkłada ręce, a w jakim stopniu państwowej medycynie brakuje ludzkiego, indywidualnego podejścia do każdego pacjenta, osobistej relacji z lekarzem, ciepłego słowa, szacunku do ludzkiej osoby, dostępności (przypomnijmy sobie kiedy ostatni raz staliśmy w kolejce do lekarza), czy też przystępnej ceny. Mimo że prawdopodobnie nie jest to czynnik dominujący, to być może nie bez znaczenia pozostaje fakt, że prawo patentowe oraz państwowe licencję medyczne windują ceny leków i usług medycznych oraz powoduje ekonomiczną zachętę do porzucania medycyny klasycznej na rzecz metod alternatywnych. Otwartą pozostawiam również kwestię tego, jaki wpływ na rynek medycyny alternatywnej ma fatalny poziom edukacji.

Oczywiście, każdy ma prawo wydawać własne pieniądze tak, jak chce, ale również państwa aktywnie wspierają stosowanie metod uchodzących za „nienaukowe”. Otóż pewien podstawowy aparat pojęciowy, znajomość nauk podstawowych i logiczne ich zastosowanie (wystarczy wyliczyć stężenie substancji aktywnej) pozwalają uznać niektóre działania lecznicze za niemające podstaw naukowych. Nie trzeba studiować „teorii miazmów”, „zasad dynamizowania” czy „zasady prawdopodobieństwa Hahnemanna”, żeby wykazać, że efekt większości leków homeopatycznych nie może się różnić od efektu placebo. Ba! Nie trzeba nawet śledzić wyników empirycznych badań na ten temat… Wyciąg z kaczej wątroby rozcieńczony wodą w stosunku 1:10^400 (Oscillococcinum) to po prostu woda! Dopiero w objętości 10^320 obserwowalnego wszechświata (sic!) można by uznać, że taki roztwór nie jest czystym rozpuszczalnikiem.

Tymczasem homepatia należy do metod uznawanych przez Narodowy Komitet Medyczny Austrii. Naczelna Rada Lekarska w Austrii wydaje oficjalne dyplomy umiejętności medycznych. Należy do nich dyplom z homeopatii. Narodowy Związek lekarzy uznaje egzamin na tytuł „Lekarza Homeopaty”, który jest uzyskiwany po trzyletnim szkoleniu. Ubezpieczenie społeczne w Austrii refunduje leczenie homeopatyczne. Podobnie jest w wielu innych krajach Europy Zachodniej.

Na Łotwie homeopatia ma status oficjalnej specjalizacji medycznej. Terapię nadzoruje komisja ekspercka w kooperacji z Litewskim Stowarzyszeniem Lekarskim. Leczenie homeopatyczne jest w pełni refundowane.

We Francji na Uniwersytecie w Bobiny istnieje Wydział Medycyny Naturalnej, którego dyplom ukończenia (m.in. z zakresu homeopatii) jest uznawany od 1990 roku przez Francuską Radę Medyczną.

W Londynie, Glasgow, Liverpoolu, Bristolu i Tunbridge istnieją publiczne homeopatyczne szpitale włączone w system Narodowej Opieki Zdrowotnej. Praktyka CAM (Complementary  and Alternative Medicine) dla nie-lekarzy (Ustawa o Zdrowiu 1999 rok) wymaga zrzeszenia w zawodowym stowarzyszeniu lub przystąpienia do Rady Profesjonalistów Medycznych, ubezpieczenia od odpowiedzialności zawodowej oraz przestrzegania kodeksu etyki zawodowej. W 1950 roku rząd nadał homeopatii oficjalny status poprzez Ustawę o Fakultecie Homeopatii. Brytyjskie Towarzystwo Medyczne rekomenduje, by podstawy medycyny komplementarnej znajdowały się w programach wszystkich uczelni medycznych oraz aby kursy podyplomowe w tym zakresie były łatwo osiągalne. Ustawa o Fakultecie Homeopatii uprawnia Fakultet Homeopatii do szkolenia, egzaminowania i wydawania dyplomów Homeopaty lekarzom i innym zawodom medycznym. Usługi świadczone przez lekarzy są refundowane w całości lub częściowo [4].

W Polsce, co prawda Rada Lekarska nie zaleca stosowania homeopatii, jako metody nie potwierdzonej naukowo i nie ma refundacji leczenia homeopatycznego, ale mimo to wielu z nas przyjmowało w dzieciństwie przepisane przez państwowych lekarzy syrop Stodal albo granulki Oscillococcinum pod język.

Dawniej wcale nie było pod tym względem lepiej. W połowie lat 80. cała Polska żyła „odkryciem” profesora Tołpy, jakoby torf zawierał związki przeciwnowotworowe. Zbudowano szybko fabrykę produkującą preparat i zarzucono nim cały kraj. Produkt cieszył się wielkim powodzeniem. Dopiero niedawno Komisja Rejestracji Leków z powodu braku jakichkolwiek badań wycofała rejestrację tego preparatu [5].

1) http://ukryteterapie.pl/kolekcja/frontpage/strukturyzator-wody-pitnej-visanto

2)http://wiadomosci.wp.pl/kat,1019409,title,Uzdrowiciele-znachorzy-wspolczesni-lekarze-czy-niebezpieczni-oszusci,wid,17787167,wiadomosc.html?ticaid=1173cf
3) Dyrektywa 2001/83/EC, uzupełniona przez późniejsze: Dyrektywa 2003/63/EC oraz 2004/27/EC
4) https://pl.wikipedia.org/wiki/Sytuacja_prawna_homeopatii_na_%C5%9Bwiecie#cite_note-Legal_Status-1
5) Kordek R. (red.) (2013). Onkologia. Podręcznik dla studentów i lekarzy. Gdańsk: Via Medica.